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Justizze. Art. 19a KLV

Bundesgericht

Versicherter beantragt Zahnimplantate wegen Progenie mit 53 Jahren: Leistungspflicht verneint, da Behandlung trotz medizinischer Indikation über Jahrzehnte verzögert wurde (Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV)

BGE / ATF / DTF
BGE 130 V 459 · ATF 130 V 459 · DTF 130 V 459
Datum
21.07.2004
Geschäftsnummer
BGE 130 V 459
Abteilung
CH_BGE_007
Ausgang
Abgewiesen

Tragende Normen

Art. 19a KLV Art. 27 KVG Art. 31 KVG

Zusammenfassung

Ein 1947 geborener Versicherter, der bei der SWICA Gesundheitsorganisation krankenversichert ist, leidet an einer anlagebedingten Mikromaxillie und Progenie. Im Oktober 2000 diagnostizierte ein Zahnarzt dieses Leiden als Geburtsgebrechen und plante eine Wiederherstellung der Stützzone des Unterkiefers mittels Implantaten sowie prothetischer Korrektur. Die geschätzten Behandlungskosten beliefen sich auf rund 15'000 Franken zuzüglich Spital- und Narkosekosten. Die Krankenkasse lehnte die Kostengutsprache ab, da sie das Vorliegen eines Geburtsgebrechens bezweifelte und die Voraussetzungen für eine Übernahme nach dem 20. Altersjahr nicht erfüllt sah. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die Beschwerde des Versicherten ab, da ohne frühere Röntgenbilder eine schlüssige Beurteilung unmöglich sei und der nachträglich eingereichte Gebissabdruck keinen genügenden Beweis erbringe.

Das Bundesgericht weist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Versicherten ab und bestätigt die Ablehnung der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Zwar könnte theoretisch noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, dass der Beschwerdeführer in seiner Kindheit und Jugend an einer Prognathia inferior congenita litt, doch besteht selbst dann keine Leistungspflicht für die vorgeschlagene Behandlung.

Der entscheidende Grund liegt darin, dass der Versicherte zum Zeitpunkt der Diagnosestellung durch den Zahnarzt bereits 53 Jahre alt war. Eine Behandlung in diesem Alter kann nicht als durch ein Geburtsgebrechen bedingte, nach dem 20. Lebensjahr notwendige zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV qualifiziert werden. Der Sinn und Zweck dieser Vorschrift ist es, Behandlungen unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit im aus medizinischer Sicht richtigen Zeitpunkt vorzunehmen. Grundsätzlich sollen Behandlungen von Geburtsgebrechen im Kiefer- und Gesichtsbereich bis zur Vollendung des 20. Altersjahres abgeschlossen werden. Zwar kollidiert diese Altersgrenze in Teilen mit medizinischen Erfordernissen, etwa wenn skelettal begründete Kieferstellungsanomalien erst nach Abschluss des pubertären Wachstumsschubs korrigiert werden können. Sind diese Voraussetzungen jedoch einmal erfüllt, liegt der richtige Zeitpunkt für die Durchführung und den Abschluss der Behandlung vor. Wird damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet, ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben. Da der Versicherte trotz möglicher medizinischer Indikation jahrzehntelang mit der Behandlung gewartet hat, entfällt die Leistungspflicht der Krankenversicherung gestützt auf Art. 27 und Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG sowie Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV.

Zusätzlich stellte das kantonale Gericht fest, dass das Vorliegen des Geburtsgebrechens mangels früherer Fernröntgenbilder nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt werden kann. Diese Beweislosigkeit wirkt sich zu Ungunsten des Versicherten aus, was die Abweisung der Beschwerde zusätzlich stützt.

Regeste

Art. 27, Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a Abs. 1 lit. a, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung. Die Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung nach dem 20. Lebensjahr im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV ist zu bejahen, wenn medizinische Gründe einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordern (Erw. 1.2; Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 295). Wird trotz Vorliegens der medizinischen Voraussetzungen für die Behandlung damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet, ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der erwähnten Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben (Erw. 3). Regeste Art. 27, art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 19a al. 1 let. a, art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS: Nécessité d'un traitement dentaire occasionné par une infirmité congénitale. La nécessité d'un traitement dentaire occasionné par une infirmité congénitale après la 20ème année au sens de l'art. 19a al. 1 let. a OPAS doit être admise lorsque des raisons médicales exigent que l'intervention soit pratiquée à ce moment-là seulement (consid. 1.2; confirmation de la jurisprudence publiée aux ATF 130 V 295). Si, en dépit de l'indication médicale, l'intervention est repoussée sur des années voire sur des dizaines d'années, la nécessité du traitement dentaire au sens de la disposition réglementaire précitée n'est plus donnée (consid. 3). Regesto Art. 27, art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 19a cpv. 1 lett. a, art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre: Necessità di una cura dentaria conseguente a infermità congenita. La necessità, giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, di una cura dentaria conseguente ad infermità congenita dopo il 20° anno di età dev'essere ammessa se motivi di ordine medico impongono un intervento solo a quel momento (consid. 1.2; conferma della giurisprudenza resa in DTF 130 V 295). Se, malgrado l'indicazione medica, l'intervento viene procrastinato per anni o addirittura decenni, non è più data la necessità della cura dentaria ai sensi della menzionata disposizione d'ordinanza (consid. 3).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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