Versicherte mit angeborener cerebraler Lähmung verlangt Weiterführung der Hippotherapie nach Vollendung des 20. Altersjahrs: Kein Anspruch gegen die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 27 KVG)

Tragende Normen

Art. 5 KLV Art. 10 KLV Art. 27 KVG Art. 33 KVG Art. 52 KVG Art. 33 KVV Art. 35 KVV

Zusammenfassung

Eine Versicherte mit angeborener cerebraler Lähmung, einem Geburtsgebrechen im Sinne der Verordnung über Geburtsgebrechen, hatte bis zum Ende des Monats ihres 20. Altersjahrs (April 2018) Hippotherapie als medizinische Eingliederungsmassnahme von der Invalidenversicherung vergütet bekommen. Nach Erreichen des 20. Lebensjahrs beantragte sie bei ihrer Krankenkasse, der Arcosana AG, die Übernahme der Kosten für die weiterhin medizinisch notwendige Hippotherapie. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Das Kantonsgericht Basel-Landschaft hob diesen Entscheid auf und wies die Krankenkasse an, die Therapiekosten zu vergüten. Dagegen legte die Krankenkasse Beschwerde beim Bundesgericht ein.

Das Bundesgericht hob den vorinstanzlichen Entscheid auf und verneinte die Leistungspflicht der Krankenkasse.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist grundsätzlich nur im Rahmen ihres Pflichtleistungskatalogs leistungspflichtig. Für physiotherapeutische Vorkehren auf dem Pferd sieht dieser Katalog eine Kostenübernahme ausschliesslich bei multipler Sklerose vor. Die Versicherte leidet jedoch an angeborenen cerebralen Lähmungen, nicht an multipler Sklerose. Auch Art. 27 KVG, der die Kostenübernahme bei Geburtsgebrechen regelt, verweist auf die allgemeinen KVG-Vorschriften und privilegiert Geburtsgebrechen nicht generell gegenüber anderen Krankheiten. Eine Ausnahme bildet allein Art. 52 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 35 KVV, doch bezieht sich diese Ausnahmebestimmung ausschliesslich auf therapeutische Massnahmen im Sinne von Analysen, Arzneimitteln, Mitteln und Gegenständen – also auf Produkte, die in die entsprechenden Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG aufgenommen werden. Die Entstehungsgeschichte von Art. 52 Abs. 2 KVG zeigt, dass der Gesetzgeber mit dieser Regelung lediglich spezielle Produkte für Stoffwechselkrankheiten wie Phenylketonurie absichern wollte, nicht aber Therapieformen wie die Hippotherapie. Da Hippotherapie nicht in die genannten Listen fällt, besteht kein Anspruch auf ihre Kostenübernahme nach Vollendung des 20. Altersjahrs. Art. 5 Abs. 5 KLV regelt lediglich die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie und begründet keine originäre Leistungspflicht für Hippotherapie.

Die entscheidenden Normen sind Art. 27 KVG, Art. 52 Abs. 2 KVG, Art. 35 KVV, Art. 5 KLV, Art. 5 Abs. 1 KLV, Art. 5 Abs. 5 KLV und Art. 6 KLV.

Das Urteil klärt endgültig, dass Art. 52 Abs. 2 KVG keine generelle Übernahme aller invalidenversicherungsrechtlichen Therapien nach dem 20. Lebensjahr vorsieht, sondern sich strikt auf die in den Listen erfassten Produkte beschränkt.

Regeste

Art. 25, 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 33 und 35 KVV; Art. 5 KLV; therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV) dar, wonach für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") aufgenommen werden (E. 2-4). Regeste Art. 25, 27 et 52 al. 2 LAMal; art. 33 et 35 OAMal; art. 5 OPAS; mesures thérapeutiques en relation avec des infirmités congénitales. Après l'âge de 20 ans révolus, il n'existe aucun droit à obtenir de l'assurance obligatoire des soins la prise en charge des coûts d'une hippothérapie que l'assuré souffrant de paralysies cérébrales congénitales s'était vu rembourser jusque-là par l'assurance-invalidité à titre de mesure médicale. L'assureur-maladie n'est en principe tenu d'allouer cette prestation que dans le cadre du catalogue des prestations obligatoires de l'assurance-maladie sociale, qui ne prévoit la prise en charge d'une hippothérapie qu'en cas de sclérose en plaques. Cette thérapie ne constitue pas non plus une mesure thérapeutique au sens de la disposition d'exception de l'art. 52 al. 2 LAMal (en relation avec l'art. 35 OAMal), selon laquelle en matière d'infirmités congénitales, les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1 ("analyses et médicaments, moyens et appareils"; consid. 2-4). Regesto Art. 25, 27 e 52 cpv. 2 LAMal; art. 33 e 35 OAMal; art. 5 OPre; misure terapeutiche in relazione alle infermità congenite. Non vi è alcun diritto a che i costi per una ippoterapia, rimborsati dall'assicurazione per l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario a un assicurato che soffre di paralisi cerebrale congenita, vengano assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie anche dopo il compimento dei 20 anni. L'assicuratore malattie è in linea di principio tenuto a versare tale prestazione solo nell'ambito dell'elenco delle prestazioni obbligatorie dell'assicurazione malattie sociale, che prevede l'assunzione di un'ippoterapia solo in caso di sclerosi multipla. Questa terapia non costituisce nemmeno una misura terapeutica nel senso della norma d'eccezione dell'art. 52 cpv. 2 LAMal (in relazione all'art. 35 OAMal), in virtù della quale, in ambito di infermità congenite, le misure terapeutiche dell'elenco delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi stabiliti in virtù del cpv. 1 ("analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi"; consid. 2-4).

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