Versicherte mit angeborener Unterkieferfehlstellung erhält Kostengutsprache für Implantatbrücke (Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 129 V 80 · ATF 129 V 80 · DTF 129 V 80
- Datum
- 09.12.2002
- Geschäftsnummer
- BGE 129 V 80
- Ausgang
- Gutgeheissen
Tragende Normen
Zusammenfassung
Eine bei der Concordia versicherte Frau leidet an der angeborenen Fehlstellung des Unterkiefers (Prognathia inferior congenita), was zu weitgehendem Zahnverlust im Oberkiefer und schliesslich zur Kauunfähigkeit geführt hat. Ihr behandelnder Zahnarzt beantragt bei der Krankenkasse eine Kostengutsprache für eine Oberkieferimplantation mit einer zwölfgliedrigen Brücke und sechs Implantaten im Gesamtbetrag von rund 13'850 Franken. Die Concordia lehnt die Übernahme ab, da die geplante Massnahme das Geburtsgebrechen selbst nicht heile und eine alternative Unterkieferosteotomie zumutbar wäre. Das kantonale Versicherungsgericht weist die Klage ab, woraufhin die Versicherte Beschwerde beim Bundesgericht einreicht.
Das Bundesgericht heisst die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gut und verpflichtet die Concordia zur Übernahme der Behandlungskosten für die Implantatbrücke. Das Gericht stellt fest, dass das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichzustellen ist. Entgegen der Vorinstanz besteht keine Pflicht, dass die zahnärztliche Behandlung das Geburtsgebrechen selbst heilen oder lindern muss; es genügt, dass sie durch das Gebrechen bedingt ist.
Die angeordnete Behandlung erfüllt die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG. Sie ist wirksam, da sie die Kauunfähigkeit behebt, und zweckmässig, weil neben der von der Versicherten aus medizinischen Gründen abgelehnten Osteotomie keine andere Option zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit existiert. Hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit wiegt das Gericht die Kosten der Implantatversorgung von 13'850.90 Franken gegen die geschätzten Kosten der alternativen Osteotomie von 25'000 bis 30'000 Franken ab. Trotz eines erhöhten Verschleissrisikos der Brücke aufgrund der bestehenden Fehlstellung erweist sich die kostengünstigere Variante als wirtschaftlich, weshalb die Zumutbarkeit der Alternativoperation nicht weiter geprüft werden muss.
Regeste
Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Zahnärztliche Behandlung, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt ist. Zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, fallen nur dann in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind. Das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV ist einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichzustellen. Regeste Art. 25, art. 27, art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 19a, art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS: Traitements dentaires rendus nécessaires par une affection congénitale. Les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale n'ouvrent le droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont remplies. La prognathie inférieure congénitale mentionnée à l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS doit être assimilée à une maladie grave du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal. Regesto Art. 25, art. 27, art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 19a, art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre: Cure dentarie conseguenti ad infermità congenita. Le cure dentarie conseguenti ad infermità congenita determinano un obbligo prestativo a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se si realizzano le condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Il prognatismo inferiore congenito menzionato all'art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre deve essere assimilato a una grave malattia dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal.
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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