Versicherte mit Phenylketonurie beansprucht nach dem 20. Lebensjahr Kostenübernahme für Spezialnährmittel durch die obligatorische Krankenversicherung: Koordination mit der Invalidenversicherung erfordert Übernahme therapeutischer Massnahmen (Art. 52 Abs. 2 KVG)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 142 V 425 · ATF 142 V 425 · DTF 142 V 425
- Datum
- 30.08.2016
- Geschäftsnummer
- BGE 142 V 425
- Ausgang
- Gutgeheissen
Tragende Normen
Zusammenfassung
Eine Versicherte mit angeborener Stoffwechselkrankheit (Phenylketonurie) beantragte nach Vollendung ihres 20. Lebensjahres die Kostenübernahme für zwei diätetische Spezialnahrungsmittel ("Damin Mehl" und "Aproten") durch ihre obligatorische Krankenkasse. Die Krankenkasse lehnte dies ab, weil die Produkte weder auf der Arzneimittel- noch auf der Spezialitätenliste oder der Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML) geführt seien. Das kantonale Verwaltungsgericht bestätigte diese Ablehnung. Die Versicherte erhob Beschwerde ans Bundesgericht.
Das Bundesgericht hob den kantonalen Entscheid auf und verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenübernahme.
Die Beschwerdeführerin leidet seit Geburt an Phenylketonurie, einem Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 452 der Geburtsgebrechenverordnung. Bis zu ihrem 20. Lebensjahr hatte die Invalidenversicherung die Kosten für "Damin Mehl" und "Aproten" übernommen. Medizinisch ist für sie eine lebenslängliche Kombination aus Aminosäuresubstitution und eiweissarmer Diät existentiell notwendig, wobei letztere sich mit üblichen Haushaltslebensmitteln nicht decken lässt und ausschliesslich durch diese beiden Präparate gewährleistet werden kann – dies bestätigt ein ärztliches Gutachten des Prof. Dr. med. D. vom 30. November 2014. Der gesetzgeberische Wille des Art. 52 Abs. 2 KVG zielt darauf ab, einen nahtlosen Übergang von der Invaliden- zur Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen sicherzustellen, indem therapeutische Massnahmen der Invalidenversicherung in den Leistungskatalog der Krankenversicherung übernommen werden. Der Begriff "therapeutische Massnahmen" ist weiter als "Arzneimittel" und umfasst daher auch diätetische Spezialnahrungsmittel, die medizinisch indiziert und Teil eines Behandlungskomplexes sind. Die Tatsache, dass "Damin Mehl" und "Aproten" nicht auf der GGML stehen, kann nicht entgegengehalten werden, da die GGML selbst bereits andere Spezialnährmittel enthält und die parlamentarische Motion 09.3977, auf die die Vorinstanz verwies, sich ausdrücklich nur auf Mukoviszidose und vergleichbare Krankheiten bezog, nicht auf Phenylketonurie. Damit entspricht die Kostenübernahme der klaren gesetzgeberischen Absicht und den Vorgaben des Art. 27 KVG, Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV.
Die Beschwerde war somit begründet. Keine Kostenentscheidung wird im Text erwähnt.
Die Entscheidung ist bemerkenswert, weil das Bundesgericht den weiten Begriff "therapeutische Massnahmen" in Art. 52 Abs. 2 KVG konsequent auf diätetische Spezialnahrungsmittel erstreckt und damit die Koordinationsfunktion zwischen Invaliden- und Krankenversicherung bei seltenen angeborenen Stoffwechselstörungen stärkt, unabhängig von einer formalen Aufnahme in Listen.
Regeste
Art. 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 35 KVV; Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML): therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Auf Grund der im Bereich der Geburtsgebrechen angestrebten Koordination von Invaliden- und obligatorischer Krankenpflegeversicherung hat letztere die Kosten der Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" im Sinne einer therapeutischen Massnahme nach Art. 52 Abs. 2 KVG zu übernehmen (E. 8). Regeste Art. 27 et 52 al. 2 LAMal; art. 35 OAMal; liste des médicaments en matière d'infirmités congénitales (LMIC): mesures thérapeutiques en relation avec des infirmités congénitales. En raison de la coordination entre assurance-invalidité et assurance obligatoire des soins voulue dans le domaine des infirmités congénitales, cette dernière doit assumer les coûts des produits alimentaires spéciaux "Damin Mehl" et "Aproten" au sens d'une mesure thérapeutique selon l'art. 52 al. 2 LAMal (consid. 8). Regesto Art. 27 e 52 cpv. 2 LAMal; art. 35 OAMal; elenco dei farmaci per infermità congenite (EFIC): misure terapeutiche in relazione con infermità congenite. In virtù della coordinazione voluta nell'ambito delle infermità congenite tra assicurazione invalidità e assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, quest'ultima deve assumere i costi dei prodotti alimentari speciali "Damin Mehl" e "Aproten", quale terapia ai sensi dell'art. 52 cpv. 2 LAMal (consid. 8).
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
Verwandte Entscheide
- Hersteller klagt gegen Preissenkung seines patentgeschützten Originalpräparats: therapeutischer Quervergleich mit patentgeschütztem Referenzpräparat E._______ war zwingend, Ausschluss zugunsten patentabgelaufenen G._______ rechtswidrig (Art. 65b Abs. 2 Bst. b und Abs. 4bis KVV)
- Pharmazieunternehmen klagt gegen Limitierung seines Vitamin-D-Medikaments auf Prophylaxe der E._______: Limitierung rechtmässig, aber Preissenkung wegen fehlerhafter Hauptindikationsbestimmung aufgehoben (Art. 65b Abs. 2 KVV)
- Minderjährige mit spinaler Muskelatrophie erhält sowohl IV-Hilflosenentschädigung als auch KVG-Pflegebeiträge: Keine Überentschädigung bei Zusammentreffen von Geld- und Sachleistungen (Art. 69 Abs. 1 ATSG)
- Bundesamt für Gesundheit bestimmt neue Preise für patentabgelaufenes Kombinationspräparat Duodart: Einbezug von Generika in den therapeutischen Quervergleich ist unzulässig (Art. 65b Abs. 2 KVV)
- Versicherte mit Oberschenkelamputation und Mobilitätsklasse 3 verlangt Genium-Kniegelenk statt C-Leg 4: Anspruch abgelehnt, da C-Leg 4 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Spital verrechnet Herstellungstaxe für ambulante Zytostatika-Bearbeitung: Tarif nach ALT II D 2 ist anwendbar, da keine verwendungsfertigen SL-Präparate vorlagen (Art. 40 Abs. 1 KVG)
- Versicherter lässt Dupuytren-Kontraktur in Österreich mit nicht mehr kassenpflichtigem Enzym behandeln: Kostenübernahme abgelehnt, da schweizerische Operation zweckmässig und Arzneimittel nicht in Spezialitätenliste (Art. 36 Abs. 1 KVV)
- Pharmaherstellerin klagt gegen Preissenkung ihres Arzneimittels nach dreijähriger Überprüfung: Vergleich mit französischem Medizinprodukt mit identischer Wirkstoffzusammensetzung ist zulässig (Art. 34a bis KLV)