Laboratorium führt Analysen in klinischer Chemie, Hämatologie und medizinischer Mikrobiologie ohne Bewilligung durch: Rückforderung von 375'042 Franken für Leistungen an Krankenkassen zulässig (Art. 25 ATSG)

Tragende Normen

Art. 25 ATSG Art. 56 ATSG Art. 9 BV Art. 29 BV Art. 89 KVG Art. 54 KVV

Zusammenfassung

Ein Laboratorium beantragte beim Bundesgericht die Aufhebung eines Urteils des kantonalen Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich, das es zur Rückzahlung von 375'042 Franken für Labordienstleistungen an mehrere Krankenkassen verpflichtet hatte. Streitig war, ob das Laboratorium für Analysen in den Fachbereichen klinische Chemie, Hämatologie und medizinische Mikrobiologie über die erforderliche Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung der Laborleitung verfügte und ob die Krankenkassen den Rückforderungsanspruch rechtzeitig geltend gemacht hatten. Die Laborleitung argumentierte, dass ihr Vertrauen in die Zulassung geschützt sei und die Frist für die Rückforderung bereits verwirkt habe.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab und bestätigte die Rückforderungspflicht. Es stellte fest, dass am streitgegenständlichen Standort niemand über eine Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung der Laborleitung in den Fachbereichen klinische Chemie, Hämatologie und medizinische Mikrobiologie verfügte. Prof. Dr. med. B.________ besaß zwar einen FAMH-Weiterbildungstitel in medizinischer Mikrobiologie, aber seine Bewilligung war ausschliesslich auf klinische Immunologie beschränkt; eine Gleichwertigkeitsanerkennung für klinische Chemie und Hämatologie lag nicht vor. Dr. med. C.________ verfügte weder über einen FAMH-Weiterbildungstitel noch über eine entsprechende Bewilligung, sodass seine Tätigkeit im Laboratorium keine Abrechnungsberechtigung begründete. Der Vertrauensschutz gemäss Art. 9 BV scheiterte daran, dass die gesetzlichen Vorgaben zur Bewilligungspflicht klar waren und die Beschwerdeführerin diese hätte kennen müssen; die Mitteilung der Gesundheitsdirektion vom 25. April 2018 war keine geeignete Vertrauensgrundlage. Die einjährige relative Verwirkungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG begann erst im Juni 2019 mit dem „zweiten Anlass“, als die Krankenkassen durch Recherchen in den Datenbanken Kenntnis von den fehlenden Qualifikationen erlangten; die Klage vom 26. März 2020 lag daher fristgerecht. Der Rückforderungsanspruch stützte sich auf Art. 25 ATSG bzw. Art. 56 Abs. 2 KVG, wobei die Vorinstanz kein Recht verletzt hatte. Die Gerichtskosten von Fr. 9'000.– wurden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt. Das Urteil ist bemerkenswert, weil es die strenge Anwendung der Bewilligungsvoraussetzungen für medizinische Laboratorien im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestätigt und klare Kriterien für den Beginn der Verwirkungsfrist bei systematischen Fehlabrechnungen aufstellt.

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