Justizze.

Die Schweizer Rechtsdatenbank mit KI.

Justizze. Art. 89 KVG

Bundesgericht

Krankenversicherer klagt gegen Arzt wegen Rückforderung: Zuständigkeit des Schiedsgerichts richtet sich nach dem Schwerpunkt der gesamten ärztlichen Tätigkeit, nicht nur nach den streitgegenständlichen Leistungen (Art. 89 Abs. 2 KVG)

BGE / ATF / DTF
BGE 149 V 195 · ATF 149 V 195 · DTF 149 V 195
Datum
05.06.2023
Geschäftsnummer
9C_474/2022
Abteilung
III. Öffentlich-rechtliche Abteilung
Ausgang
Rückweisung

Tragende Normen

Art. 90 BGG Art. 92 BGG Art. 89 KVG

Zusammenfassung

Die Helsana Versicherungen AG erhob Klage beim Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen gegen einen Facharzt für Anästhesiologie, der sowohl im Kanton St. Gallen als auch im Kanton Zürich tätig war, und verlangte die Rückzahlung von Fr. 126'972.75. Das Schiedsgericht trat nicht ein und verwies die Klage an das Schiedsgericht des Kantons Zürich, weil es den geschäftlichen Schwerpunkt des Arztes im Kanton Zürich sah. Die Helsana legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und beantragte die Aufhebung des Nichteintretensentscheids sowie die Zurückweisung der Sache zur materiellen Beurteilung. Streitig war insbesondere, ob das Schiedsgericht des Kantons St. Gallen örtlich zuständig war und wie der Begriff der ständigen Einrichtung im Sinne von Art. 89 Abs. 2 KVG auszulegen ist.

Das Bundesgericht hob den Nichteintretensentscheid des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen auf und wies die Sache zur erneuten Prüfung zurück. Es entschied, dass die örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 Abs. 2 KVG am Ort der ständigen Einrichtung des Leistungserbringers zu bestimmen ist, wobei dieser Ort unter Berücksichtigung der gesamten ärztlichen Tätigkeit – also aller Praxistätigkeiten in allen Kantonen – festzulegen ist, nicht nur der streitgegenständlichen Leistungen. Die Klägerin hatte in ihrer Klageschrift glaubhaft dargelegt, dass der Arzt für eine Einrichtung in St. Gallen ständig Leistungen erbrachte, und verwies auf dessen Darstellung auf der Website der Einrichtung sowie auf fehlende Erwähnung in der Zürcher Einrichtung; der Arzt bestritt nie, dass seine ständige Einrichtung im Kanton St. Gallen lag. Die Vorinstanz hatte jedoch keine konkreten Abklärungen zu den geleisteten Pensen, behandelten Patienten oder erwirtschafteten Einkommen in beiden Kantonen vorgenommen und ihre Entscheidung lediglich auf allgemeine Feststellungen gestützt, was einer unzureichenden Begründung gleichkam. Damit war die Zuständigkeitsprüfung fehlerhaft. Art. 89 Abs. 2 KVG verlangt eine einzige ständige Einrichtung pro Leistungserbringer, was sich bereits aus der grammatikalischen Auslegung ergibt: die deutsche Fassung spricht von „die ständige Einrichtung“ (Einzahl), die französische und italienische Fassung ebenfalls von „du canton“ bzw. „del Cantone“. Die Vorinstanz durfte daher nicht allein auf den Schwerpunkt der streitgegenständlichen Leistungen abstellen, sondern musste sämtliche Tätigkeiten bewerten. Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.– wurden dem Beschwerdegegner auferlegt. Das Urteil klärt die Auslegung des Zuständigkeitsanknüpfungspunkts „ständige Einrichtung“ im Krankenversicherungsrecht und stellt klar, dass bei mehreren Praxen der Schwerpunkt der gesamten Tätigkeit maßgeblich ist – ein Grundsatzurteil zur örtlichen Zuständigkeit der Schiedsgerichte KVG.

Regeste

Art. 89 Abs. 2 KVG; die örtliche Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts bei in verschiedenen Kantonen praktizierenden Leistungserbringern. Örtlich zuständig nach der Alternativanknüpfung von Art. 89 Abs. 2 KVG (Ort der ständigen Einrichtung) ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, in dem die Arztperson - unter Berücksichtigung ihrer gesamten Praxis - schwerpunktmässig tätig ist. Praktiziert diese an Arbeitsorten in zwei oder mehr Kantonen, bedarf dies einer Gewichtung der jeweiligen Tätigkeiten. Für eine solche Gewichtung dürfen an die klagende Partei keine allzu hohen Anforderungen gestellt werden (E. 4 und 4.1). Regeste Art. 89 al. 2 LAMal; compétence à raison du lieu du tribunal arbitral cantonal en cas de fournisseurs de prestations exerçant dans différents cantons. Selon le point de rattachement alternatif de l'art. 89 al. 2 LAMal (lieu de l'installation à titre permanent), c'est le tribunal arbitral du canton dans lequel le médecin déploie l'essentiel de ses activités - compte tenu de sa pratique dans son ensemble - qui est compétent à raison du lieu. Si le médecin exerce dans deux ou plusieurs cantons, il est nécessaire de pondérer les activités en question. En ce qui concerne cette pondération, la partie demanderesse ne doit pas être soumise à des exigences trop élevées (consid. 4 et 4.1). Regesto Art. 89 cpv. 2 LAMal; competenza territoriale del tribunale arbitrale cantonale in caso di fornitori di prestazioni che esercitano in diversi Cantoni. Il tribunale arbitrale del Cantone in cui si concentra l'attività del medico - tenendo conto dell'insieme delle attività del suo studio medico - ha la competenza territoriale secondo il criterio di collegamento alternativo dell'art. 89 cpv. 2 LAMal (luogo dell'installazione permanente). Se il medico esercita in due o più Cantoni, è necessaria una ponderazione delle varie attività svolte. Per tale ponderazione, alla parte attrice non devono essere poste esigenze troppo elevate (consid. 4 e 4.1).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

Verwandte Entscheide