Médecin condamné pour escroquerie et pratiques dispendieuses répétées exclu deux ans de l’assurance-maladie obligatoire (art. 59 al. 1 let. d LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 151 V 358 · BGE 151 V 358 · DTF 151 V 358
- Date
- 24.06.2025
- Numéro de dossier
- 9C_569/2023
- Cour
- III. Öffentlich-rechtliche Abteilung
- Issue
- Rejeté
Normes déterminantes
Résumé
Un médecin exerçant en Suisse a été condamné pénalement pour escroquerie aggravée et faux dans les titres liés à sa pratique médicale en 2005 et 2006. Par ailleurs, il avait déjà fait l’objet d’une transaction avec les assureurs-maladie pour des pratiques non économiques entre 2000 et 2003, puis a continué à facturer de façon dispendieuse entre 2012 et 2019, malgré des avertissements répétés de santésuisse. Le Tribunal arbitral des assurances de Genève l’a condamné à restituer plus de 569 000 francs et à une exclusion de deux ans de toute activité à charge de l’assurance obligatoire des soins. Le médecin a formé un recours devant le Tribunal fédéral, contestant notamment la qualification de « récidive » au sens de la loi sur l’assurance-maladie et la proportionnalité de la sanction.
Le Tribunal fédéral rejette le recours du médecin contre l’exclusion de deux ans prononcée par le Tribunal arbitral des assurances de Genève. Il constate que la notion de « récidive » à l’art. 59 al. 1 let. d LAMal ne requiert pas une sanction formelle antérieure, mais suffit qu’un fournisseur de prestations ait manqué à plusieurs reprises aux exigences légales relatives à l’économicité des traitements — ce qui est établi ici par la transaction de 2005 portant sur les années 2000–2003, puis par la pratique dispendieuse avérée entre 2012 et 2019, caractérisée par une augmentation significative des coûts par patient depuis 2016 et l’utilisation abusive de positions Tarmed. La condamnation pénale du 15 octobre 2018 pour escroquerie aggravée et faux dans les titres constitue un élément aggravant déterminant, confirmant un mépris objectif et subjectif des obligations légales. L’absence de collaboration avec santésuisse — notamment le refus de se rendre à un entretien prévu le 12 mars 2020 — renforce la rupture du lien de confiance justifiant l’exclusion. Le Tribunal fédéral retient que la durée de deux ans est proportionnée au regard de l’étendue temporelle (plus de dix-neuf ans de manquements cumulés), de la gravité (fraude pénale, polypragmasie persistante) et du comportement du médecin, qui n’a pris conscience du caractère dispendieux de sa pratique qu’à partir de 2020, tardivement et uniquement sous pression. Cette sanction ne viole pas la liberté économique garantie à l’art. 27 al. 1 Cst., car elle ne l’empêche pas d’exercer sa profession en tant que médecin salarié. Les frais judiciaires fédéraux de 11 000 francs sont mis à la charge du recourant en application de l’art. 66 al. 1 LTF, et aucune indemnité de dépens n’est allouée aux intimées conformément à l’art. 68 al. 1 et 3 LTF. La décision clarifie définitivement que la « récidive » au sens de l’art. 59 al. 1 let. d LAMal s’apprécie sur la base d’un comportement répété de non-respect des exigences légales, indépendamment de toute sanction formelle préalable, et qu’elle peut inclure des faits antérieurs à plus de vingt ans lorsque leur gravité et leur continuité le justifient.
Regeste
Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG; Begriff des Wiederholungsfalls. Unter "Wiederholungsfall" versteht man das Verhalten eines Leistungserbringers, der wiederholt gegen die gesetzlichen oder vertraglichen Anforderungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Leistungen verstösst. Der Ausschluss von jeglicher Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung als Sanktion erfordert nicht, dass ein Urteil oder ein Vergleich vorliegt, in dem eine Überarztung festgestellt wurde (E. 5.1).
Décision originale auprès du tribunal ↗
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