Société de soins ambulatoires facture des prestations médicales sous son code RCC avec des médecins non autorisés à facturer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire : remise en cause de la restitution pour violation du principe de confiance (art. 55a LAMal)

Normes déterminantes

Art. 25 LPGA Art. 42 LTF Art. 95 LTF Art. 96 LTF Art. 55a LAMal Art. 56 LAMal Art. 72 LS Art. 72a LS Art. 101 LS Art. 38 OAMal Art. 39 OAMal Art. 1 OLAF Art. 2 RISanté Art. 8 RISanté Art. 1 RaOLAF Art. 2 RaOLAF Art. 3 RaOLAF Art. 5 RaOLAF Art. 18 RaOLAF

Résumé

Une société anonyme spécialisée dans les prestations médicales ambulatoires (A.________ SA) a facturé à deux caisses-maladie (Helsana et Progrès) des soins fournis par des médecins employés qui n'avaient pas reçu l'autorisation cantonale spécifique requise pour facturer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (LAMal), bien qu'ils fussent autorisés à exercer la profession de médecin dans le canton de Genève. Les caisses-maladie ont engagé une action en paiement devant le Tribunal arbitral des assurances pour obtenir la restitution des montants versés, soit environ 2,3 millions de francs. A.________ SA a contesté cette demande, arguant que les arrêtés cantonaux de non-autorisation ne visaient que l'activité des médecins « sous leur propre responsabilité » et qu'ils étaient donc autorisés à facturer sous la responsabilité du médecin répondant de l'institution. Le Tribunal arbitral a condamné la société à rembourser près de 2 millions de francs, tout en reconnaissant partiellement certaines prestations fournies depuis juin 2018. A.________ SA a formé un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral, contestant notamment l'interprétation des arrêtés cantonaux et invoquant le principe de confiance fondé sur le comportement antérieur des caisses-maladie.

Le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours et renvoyé la cause au Tribunal arbitral cantonal. Il a confirmé que les médecins employés par A.________ SA n'étaient pas autorisés à facturer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire, car les arrêtés de la Direction générale de la santé du canton de Genève, rendus entre juin 2006 et juillet 2017, avaient expressément limité leur autorisation d'exercice à la pratique médicale « sous leur propre responsabilité », excluant ainsi toute facturation à la charge de la LAMal, y compris dans le cadre de leur activité pour l'institution. Cette interprétation repose sur l'art. 55a LAMal, qui exige une autorisation distincte pour facturer à la charge de l'assurance obligatoire, et sur la législation genevoise (art. 72 LS, art. 101 al. 2 let. a LS, RISanté), qui définit « sous sa propre responsabilité » comme l'exercice médical autonome, sans surveillance professionnelle d'un tiers, ce qui correspondait à la situation des médecins concernés. Le Tribunal fédéral a toutefois estimé que le Tribunal arbitral avait commis une erreur en ne statuant pas sur le comportement des caisses-maladie, qui avaient accepté pendant plusieurs années de rembourser les prestations facturées sous le code RCC de la société, créant ainsi une situation susceptible d'engendrer une confiance légitime chez celle-ci. En l'absence de constatations sur ce point, le Tribunal fédéral a annulé les dispositions du jugement relatives à la restitution (ch. 2 et 3) et aux frais (ch. 6) et renvoyé la cause pour instruction complémentaire sur la question du principe de confiance. Les frais judiciaires (18'000 fr.) et les dépens (5'000 fr.) ont été mis à la charge solidaire des caisses-maladie. Cette décision est notable car elle précise la portée de la notion de « responsabilité propre » dans le contexte de la limitation d'admission à la LAMal et affirme que le comportement passif des assureurs-maladie peut constituer un élément décisif pour l'application du principe de confiance, même lorsque l'interprétation juridique initiale des actes administratifs paraît claire.

Regeste

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