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Justizze. Art. 6 CEDH

Tribunal fédéral

Médecin conteste remboursement pour polypragmasie: droit d'être entendu violé sans accès aux données du groupe de comparaison (art. 29 al. 1 Cst., art. 6 par. 1 CEDH)

BGE / ATF / DTF
ATF 136 V 415 · BGE 136 V 415 · DTF 136 V 415
Date
15.12.2010
Numéro de dossier
BGE 136 V 415
Cour
CH_BGE_007
Issue
Renvoi

Normes déterminantes

Art. 29 Cst Art. 6 CEDH

Résumé

Un médecin généraliste dont la facturation dépasse sensiblement celle de ses confrères fait l'objet d'une demande de remboursement formulée par trente-quatre caisses-maladie agissant par l'intermédiaire de santésuisse sur la base d'une méthode statistique. Le tribunal arbitral genevois des assurances condamne le praticien à restituer près de 300'000 francs. Le médecin interjette un recours en matière de droit public en invoquant une violation des garanties procédurales, reprochant notamment au tribunal arbitral d'avoir refusé d'ordonner la production de la liste nominative des médecins constituant le groupe de comparaison ainsi que leurs données individuelles anonymisées issues du pool de données santésuisse.

Le Tribunal fédéral admet le recours et renvoie la cause au tribunal arbitral pour instruction complémentaire et nouveau jugement. La haute juridiction confirme que la méthode statistique reste un moyen de preuve valable pour établir le caractère non économique des traitements médicaux, mais précise les exigences procédurales liées à son application.

La cour considère que le droit d'être entendu garanti par l'article 29 alinéa 1 de la Constitution fédérale et l'article 6 paragraphe 1 de la Convention européenne des droits de l'homme exige que le médecin contrôlé puisse accéder aux données complètes sur lesquelles repose la comparaison statistique. En l'espèce, les informations fournies par santésuisse se limitaient au nombre de médecins du groupe de comparaison, à l'âge moyen de leurs patients et à un indice de coût moyen fixé à 100, sans permettre au recourant de vérifier la composition exacte du groupe ni de comparer sa situation individuelle avec celle de chaque confrère de manière anonyme.

Pour satisfaire aux exigences de la méthode statistique et garantir une défense pertinente, l'organisation faîtière des assureurs maladie doit produire la liste nominative des médecins formant le groupe de comparaison ainsi que les données individuelles anonymisées de chacun d'eux tirées du pool de données santésuisse. L'absence de ces éléments empêche tout contrôle efficace de la fiabilité des statistiques et prive le médecin de la possibilité de justifier les spécificités de sa pratique, ce qui constitue une violation du droit d'être entendu entraînant l'annulation de la décision attaquée.

Regeste

Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG; notwendiger Datenzugang des kontrollierten Arztes im Rahmen eines Überarztungsprozesses. Zu den Anforderungen der statistischen Methode gehört, dass der Verband der Krankenversicherer die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie - in anonymisierter Form - deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenlegt (Präzisierung der Rechtsprechung; E. 6.3).

Décision originale auprès du tribunal ↗

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