Réduction d'indemnités journalières pour alcoolisme: négligence grave insuffisante sans base légale (Art. 21 LPGA, Art. 67 et 72 LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 130 V 546 · BGE 130 V 546 · DTF 130 V 546
- Date
- 21.09.2004
- Numéro de dossier
- BGE 130 V 546
- Cour
- CH_BGE_007
- Issue
- Rejeté
Normes déterminantes
Résumé
Un expert-comptable indépendant assuré auprès de Mutuel Assurances perçoit une indemnité journalière facultative de 50 francs après un délai d'attente de 60 jours. Devenu totalement incapable de travailler depuis le 29 mai 2002, il est hospitalisé du 9 au 29 juillet 2002 pour dépendance à l'alcool associée à un trouble dépressif récurrent. La caisse d'assurance réduit son droit à l'indemnité journalière de 20 pour cent avec effet au 29 mai 2002, invoquant une négligence grave liée à l'abus d'alcool prolongé. L'assuré conteste cette décision devant le Tribunal administratif du canton de Genève, qui annule la réduction en estimant qu'une seule faute intentionnelle pourrait justifier une telle sanction dans le cadre de l'assurance facultative d'indemnités journalières.
Le Tribunal fédéral rejette le recours de droit administratif interjeté par Mutuel Assurances contre le jugement du Tribunal administratif genevois. La cour confirme que la réduction des prestations pour négligence grave n'est pas admissible dans ce cas précis.
Concernant la période postérieure au 31 décembre 2002, l'article 21 alinéa 1 LPGA s'applique directement aux indemnités journalières régies par les articles 67 et suivants LAMal, car aucune disposition particulière ne déroge à cette règle dans la loi sur l'assurance maladie. Cette norme est impérative et interdit expressément toute réduction ou refus de prestations pour faute grave non intentionnelle; seul un comportement intentionnel ou délictueux permettrait une sanction. Or, aucun élément du dossier ne démontre que l'assuré ait eu la volonté délibérée et consciente de provoquer son état maladif par l'alcool.
Pour la période antérieure au 1er janvier 2003, bien que l'ancien droit fût applicable, la jurisprudence a évolué depuis l'arrêt ATF 119 V 171. La réduction pour négligence grave ne constitue plus un principe fondamental du droit des assurances sociales mais relève désormais d'un régime d'exception nécessitant une base légale explicite. En l'absence de telle base dans la LAMal pour l'assurance facultative d'indemnités journalières, l'autonomie contractuelle des caisses ne suffit pas à restreindre le régime légal des prestations défini aux articles 72 et suivants LAMal. La tendance législative récente, illustrée notamment par la suppression de cette sanction dans l'assurance militaire, confirme que le silence du législateur en 2002 était qualifié et interdisait déjà une telle réduction.
La décision est notable car elle clarifie définitivement l'inapplicabilité de la réduction pour négligence grave dans l'assurance maladie obligatoire et facultative d'indemnités journalières, tant sous l'empire de la LPGA que sous l'ancien droit, exigeant systématiquement une faute intentionnelle prouvée.
Regeste
Art. 67 und 72 KVG; Art. 21 ATSG: Kürzung von Leistungen wegen Grobfahrlässigkeit im Bereich der freiwilligen Taggeldversicherung. Mangels besonderer Bestimmungen im KVG ist Art. 21 ATSG auch im Bereich der Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG anwendbar (Erw. 3). Im Hinblick auf BGE 119 V 171 und die neuere gesetzgeberische Tendenz konnte die Kürzung von Leistungen wegen Grobfahrlässigkeit im Jahre 2002 nicht (mehr) als allgemeiner Grundsatz des Sozialversicherungsrechts betrachtet werden (Erw. 4). Regeste Art. 67 et 72 LAMal; art. 21 LPGA: Réduction des prestations pour négligence grave dans le domaine de l'assurance facultative d'indemnités journalières. A défaut de dispositions particulières dans la LAMal, l'art. 21 LPGA est applicable au domaine des indemnités journalières régies par les art. 67 ss LAMal (consid. 3). Compte tenu de l'arrêt publié aux ATF 119 V 171 et de la tendance législative récente, la réduction des prestations pour négligence grave ne pouvait, en 2002, être tenue pour un principe fondamental du droit des assurances sociales (consid. 4). Regesto Art. 67 e 72 LAMal; art. 21 LPGA: Riduzione delle prestazioni per negligenza grave nell'ambito dell'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera. In mancanza di disposizioni speciali nella LAMal, l'art. 21 LPGA è applicabile anche al settore delle indennità giornaliere rette dagli art. 67 segg. LAMal (consid. 3). Tenuto conto della sentenza pubblicata in DTF 119 V 171 come pure della recente tendenza legislativa, la riduzione delle prestazioni per negligenza grave non poteva, nel 2002, essere considerata un principio fondamentale del diritto delle assicurazioni sociali (consid. 4).
Décision originale auprès du tribunal ↗
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