Assurée annonce tardivement son incapacité de travail: sanction statutaire admise car retard non excusable (art. 72 LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 127 V 154 · BGE 127 V 154 · DTF 127 V 154
- Date
- 20.06.2001
- Numéro de dossier
- BGE 127 V 154
- Cour
- CH_BGE_007
- Issue
- Rejeté
Normes déterminantes
Résumé
Une assurée conteste la sanction appliquée par sa caisse-maladie suite à une déclaration tardive de son incapacité de travail dans le cadre d'une assurance facultative d'indemnités journalières. Elle invoque un état de perturbation et de désorientation pour justifier ce délai de plusieurs mois entre le début de l'incapacité et l'envoi du certificat médical. La caisse refuse les prestations pour la période précédant l'annonce conformément à ses conditions d'assurance.
Le Tribunal fédéral confirme que les caisses-maladie sont autorisées à prévoir des sanctions en cas d'annonce tardive d'une incapacité de travail dans leurs statuts ou règlements, même si la loi fédérale sur l'assurance-maladie ne contient pas de disposition expresse à cet effet. Cette jurisprudence issue de l'ancienne législation reste valable sous le nouveau droit, car elle facilite le contrôle des prestations par les médecins-conseils.
En l'espèce, la recourante a signalé une incapacité débutant le 6 octobre 1998 seulement le 11 décembre 1998, soit avec un retard de plus de deux mois, et une autre remontant au 1er août 1998 encore plus tardivement. Bien qu'elle prétende avoir été perturbée et incapable de gérer des problèmes administratifs, ces allégations ne sont pas étayées. Au contraire, elle a accompli dès août 1998 toutes les démarches nécessaires pour bénéficier d'indemnités de chômage, ce qui démontre sa capacité à obtenir et transmettre un certificat médical. Le retard n'étant pas excusable, la sanction prévue par l'article 4 chiffre 3 des conditions d'assurance est justifiée et respecte le principe de proportionnalité garanti par la Constitution.
La décision rappelle que les assureurs peuvent instaurer des règles d'ordre et des sanctions pour garantir l'efficacité du contrôle médical, à condition que celles-ci ne soient pas appliquées lorsque le retard est imputable à un motif excusable indépendant de la faute ou de la négligence de l'assuré.
Regeste
Art. 72 KVG: Verspätete Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit in der freiwilligen Taggeldversicherung. Die Versicherer können in ihren Statuten und Reglementen unter denselben Voraussetzungen wie unter dem alten Recht für den Fall einer verspäteten Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit Sanktionen vorsehen. Regeste Art. 72 LAMal: Annonce tardive d'une incapacité de travail dans l'assurance facultative d'une indemnité journalière. Les assureurs peuvent prévoir dans leurs statuts ou leurs règlements, aux mêmes conditions que sous l'ancien droit, des sanctions en cas d'annonce tardive d'une incapacité de travail. Regesto Art. 72 LAMal: Annuncio tardivo di un'incapacità lavorativa nell'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera. Gli assicuratori possono nei loro statuti o regolamenti, alle condizioni di cui al vecchio diritto, predisporre sanzioni nel caso di annuncio tardivo di un'incapacità di lavoro.
Décision originale auprès du tribunal ↗
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