Durée maximale indemnité journalière réduite pour surindemnisation et incapacité partielle: droit épuisé (Art. 72 al. 4 et 5 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 72 LAMal Art. 78 LAMal Art. 103 LAMal Art. 12bis LAMA

Résumé

Une assurée souffrant de cervico-dorso-lombalgies et d'un état anxio-dépressif perçoit une indemnité journalière d'assurance-maladie depuis le 18 décembre 1992 pour une incapacité de travail de 50 %, sauf une brève période d'incapacité totale en novembre 1993. À partir du 1er juin 1993, elle touche également une demi-rente d'invalidité AI et une rente de prévoyance professionnelle, ce qui entraîne une réduction de son indemnité journalière pour cause de surindemnisation. La caisse-maladie met fin aux prestations au 31 décembre 1997, estimant avoir versé plus que l'équivalent de 720 indemnités complètes adaptées au taux d'incapacité partielle. L'assurée conteste cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud puis devant le Tribunal fédéral, réclamant le paiement jusqu'à épuisement de 720 indemnités journalières complètes non réduites.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de l'assurée et confirme que son droit à l'indemnité journalière est épuisé. La cour interprète l'article 72 alinéa 5 LAMal en combinaison avec l'alinéa 4 de la même loi: lorsque l'indemnité est réduite simultanément pour surindemnisation et incapacité partielle de travail, la durée d'indemnisation se prolonge uniquement jusqu'à ce que l'assuré ait perçu l'équivalent des indemnités auxquelles il aurait eu droit durant 720 jours selon son taux d'incapacité partielle et sans réduction pour surindemnisation. Cette lecture concilie la volonté législative d'éviter la perte de prestations acquises par les primes avec la limitation temporelle liée à l'incapacité partielle.

En l'espèce, la disposition transitoire de l'article 103 alinéa 2 LAMal soumettait les prestations en cours au 1er janvier 1996 à l'ancien droit pendant deux ans maximum, soit jusqu'au 31 décembre 1997. Durant cette période régie par l'ancienne LAMA, l'assurée a perçu des indemnités pendant 1840 jours pour un total de 56'059 francs. Le calcul établi par la caisse montre que l'équivalent de 720 indemnités complètes adaptées à une incapacité de 50 % s'élève à 41'490 fr. 90 (basé sur un capital assuré de 82'302 fr. 50, soit 114 fr. 30 par jour plein et 57 fr. 15 par demi-journée). Comme le montant effectivement versé dépasse largement cette somme théorique, aucune prestation supplémentaire n'est due après l'entrée en vigueur du nouveau droit.

Regeste

Art. 72 KVG: Maximale Entschädigungsdauer bei gleichzeitiger Taggeldreduktion wegen Überversicherung und bloss teilweiser Arbeitsunfähigkeit. In solchen Fällen ist die Entschädigungsdauer bis zu dem Zeitpunkt zu verlängern, in welchem die versicherte Person den Taggeldbetrag erhalten hat, auf den sie ohne Überversicherung beim gegebenen Arbeitsunfähigkeitsgrad in 720 Tagen Anspruch gehabt hätte. Regeste Art. 72 LAMal: Durée maximale de l'indemnisation quand l'indemnité journalière est réduite à la fois en raison d'une surindemnisation et de l'incapacité partielle de travail de l'assuré. Dans ce cas, la durée d'indemnisation doit être prolongée jusqu'au moment où l'assuré a reçu l'équivalent des indemnités journalières auxquelles il aurait eu droit durant la période de 720 jours, en raison du taux de l'incapacité partielle de travail et s'il n'y avait pas eu surindemnisation. Regesto Art. 72 LAMal: Durata massima del periodo d'indennizzo quando l'indennità giornaliera è ridotta nel contempo a dipendenza di un sovrindennizzo e dell'incapacità di lavoro parziale dell'assicurato. In simile ipotesi, la durata del periodo d'indennizzo dev'essere prolungata fino al momento in cui l'assicurato abbia percepito un importo equivalente alle indennità giornaliere cui avrebbe avuto diritto durante il periodo di 720 giorni a dipendenza del grado di incapacità di lavoro parziale se non vi fosse stato sovrindennizzo.

Décisions apparentées

• Coordination allocation impotence AVS et soins à domicile: fixation forfaitaire frais non prouvés (Art. 78 al. 2 LAMal)BGer · BGE 127 V 94 · 19.03.2001