Assuré réduit son indemnité journalière puis demande rétablissement: refus justifié par les conditions d'assurance et absence de droit individuel (art. 67 al. 1 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 67 LAMal Art. 68 LAMal Art. 72 LAMal

Résumé

Un assuré affilié à une caisse maladie pour une assurance facultative d'indemnités journalières a demandé en 1998 la réduction de son indemnité quotidienne de 135 à 121 francs afin de l'adapter à son salaire mensuel de 3'700 francs. En mai 1999, il a sollicité une augmentation de cette indemnité jusqu'à 172,50 francs, invoquant une disposition transitoire des conditions générales qui garantissait le maintien du dernier montant assuré pour les personnes couvertes avant le 31 décembre 1996. La caisse a refusé cette augmentation en se fondant sur une limite maximale de 10 francs par jour applicable depuis 1997, tout en maintenant la garantie de 121 francs sans possibilité de hausse ultérieure. Le Tribunal administratif cantonal a rejeté le recours formé contre ce refus.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de droit administratif et confirme que l'assuré ne peut prétendre à une augmentation de sa couverture d'indemnités journalières au-delà du montant réduit accepté après modification contractuelle.

La cour rappelle que l'obligation de contracter imposée aux assureurs-maladie selon l'article 68 alinéa 1 LAMal est limitée et ne confère pas au preneur d'assurance un droit à une couverture individuelle adaptée à ses besoins ou à sa perte de gain présumée. Les parties fixent librement le montant de l'indemnité journalière assurée dans le cadre d'un contrat d'assurance de droit public régi par l'article 67 alinéa 1 LAMal. Bien que les assureurs doivent respecter le principe de l'égalité de traitement, ils peuvent limiter la couverture sociale à un montant minimal et proposer des compléments via la loi sur le contrat d'assurance.

Concernant l'interprétation des conditions d'assurance, la disposition transitoire garantissant le dernier montant assuré aux personnes couvertes au 31 décembre 1996 ne crée pas une garantie perpétuelle de rétablissement. Conformément au principe de la confiance, cette clause vise uniquement à maintenir la protection existante lors de l'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation, analogue à la garantie prévue par l'article 72 alinéa 1 LAMal. Dès lors qu'une réduction volontaire de la couverture est intervenue postérieurement, comme la diminution de 135 à 121 francs acceptée par l'assuré en juin 1998, la garantie transitoire est perdue dans la mesure correspondante. La règle d'interprétation in dubio contra stipulatorem ne s'applique pas car la disposition n'est pas ambiguë et ne permet pas plusieurs compréhensions de bonne foi. Le montant garanti de 121 francs n'étant pas qualifiable de minime, le refus d'augmentation était conforme aux conditions d'assurance applicables.

Regeste

Art. 67 und 68 KVG: Umfang der Versicherungsdeckung. Ein Versicherter kann aus dem KVG keinen Anspruch auf eine Erhöhung seines Versicherungsschutzes nach Massgabe seines mutmasslichen Erwerbsausfalls ableiten. Art. 67 ff. KVG: Auslegung der Versicherungsbedingungen für die freiwillige Taggeldversicherung. Auslegung der Übergangsbestimmung einer Kasse, wonach der Höchstbetrag der versicherbaren Entschädigung (von 10 Franken pro Tag) für Personen nicht gilt, die am 31. Dezember 1996 ein höheres Taggeld versichert hatten. Regeste Art. 67 et 68 LAMal: Montant de la couverture d'assurance. Un assuré ne saurait déduire de la LAMal un droit à une augmentation de sa couverture d'assurance en fonction de sa perte de gain présumée. Art. 67 ss LAMal: Interprétation des conditions d'assurance pour l'assurance facultative d'indemnités journalières. Interprétation d'une disposition transitoire d'une caisse, selon laquelle la limite maximale de l'indemnité assurable (10 francs par jour) n'est pas applicable aux personnes qui étaient assurées au 31 décembre 1996 pour une indemnité journalière supérieure. Regesto Art. 67 e art. 68 LAMal: Estensione della copertura assicurativa. Un assicurato non può dedurre dalla LAMal un diritto all'aumento della copertura assicurativa in funzione della perdita di guadagno presunta. Art. 67 segg. LAMal: Interpretazione delle condizioni d'assicurazione per l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera. Interpretazione di una disposizione transitoria di una cassa, giusta la quale il limite massimo dell'indennità assicurabile (10 franchi al giorno) non è applicabile alle persone che erano al 31 dicembre 1996 assicurate per un'indennità giornaliera superiore.

Décisions apparentées

• Réduction d'indemnités journalières pour alcoolisme: négligence grave insuffisante sans base légale (Art. 21 LPGA, Art. 67 et 72 LAMal)BGer · BGE 130 V 546 · 21.09.2004
• Assurée annonce tardivement son incapacité de travail: sanction statutaire admise car retard non excusable (art. 72 LAMal)BGer · BGE 127 V 154 · 20.06.2001
• Durée maximale indemnité journalière réduite pour surindemnisation et incapacité partielle: droit épuisé (Art. 72 al. 4 et 5 LAMal)BGer · BGE 127 V 88 · 11.05.2001