Ärztevereinigung und Facharzt klagen gegen kantonale Höchstzahlen für OKP-Zulassung: Verordnung auf richtiger Normstufe, keine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit oder Grundversorgung (Art. 55a KVG)

Tragende Normen

Art. 58 BGG Art. 82 BGG Art. 87 BGG Art. 89 BGG Art. 101 BGG Art. 117a BV Art. 53 KVG

Zusammenfassung

Die Vereinigung A.________ und Dr. med. B.________, ein Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie, haben beim Bundesgericht Beschwerde gegen die Verordnung des Regierungsrats des Kantons Bern über die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (ZulaV) erhoben. Sie rügen, die Verordnung sei auf zu tiefer Normstufe erlassen worden, verletze die Wirtschaftsfreiheit, das Recht auf medizinische Grundversorgung, die interkantonale Koordinationspflicht sowie das Gebot von Treu und Glauben und beruhe auf willkürlichen Berechnungen. Der Regierungsrat des Kantons Bern beantragt die Abweisung der Beschwerde.

Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab. Es stellt fest, dass die Beschwerdeführer beschwerdebefugt sind: Der einzelne Arzt ist virtuell betroffen, weil ihm die Anstellung weiterer Fachärztinnen und -ärzte in seiner Praxis erschwert werden könnte; die Vereinigung ist als Interessenvertreterin ihrer Mitglieder betroffen, da die Höchstzahlen deren Neuzulassung behindern und damit die Mitgliederzahl verringern könnten. Die ZulaV ist jedoch auf der richtigen Normstufe erlassen: Art. 55a KVG in der seit 1. Juli 2021 geltenden Fassung ist eine direkt anwendbare bundesrechtliche Regelung, die durch kantonale Vollziehungsverordnungen konkretisiert werden darf; eine zusätzliche kantonale Gesetzesgrundlage ist nicht erforderlich, da Art. 21 Abs. 1 GesG/BE dem Regierungsrat ausdrücklich die Befugnis erteilt, Verordnungen über die Zulassung zu Tätigkeiten des Gesundheitswesens zu erlassen. Eine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit ist nicht gegeben, da die Beschränkung der Zulassung zur Berufsausübung zulasten der OKP ein sozialpolitisches Ziel verfolgt, nämlich den Anstieg der Gesundheitskosten und der Krankenkassenprämien zu bremsen, was im Hinblick auf die Wirtschaftsfreiheit zulässig ist. Auch das Recht auf medizinische Grundversorgung gemäss Art. 117a BV ist nicht verletzt, weil der Kanton die Zulassung nur dort beschränkt, wo der Bedarf gedeckt ist, und gleichzeitig Fachgebiete mit Versorgungslücken fördert. Die interkantonale Koordination wurde eingehalten, da der Kanton Bern im Rahmen eines Konsultationsverfahrens die elf direkten Nachbarkantone um Stellungnahme gebeten hatte, die keine Einwände erhoben. Die Berechnung der Höchstzahlen beruht nicht auf Willkür, sondern auf einem gesamtschweizerischen Regressionsmodell des Eidgenössischen Departements des Innern, das auf Daten des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums und des Beratungsbüros BSS basiert und regionale Unterschiede im Leistungsvolumen erklärt. Die sofortige Inkraftsetzung der Höchstzahlen am 1. Januar 2024 verstösst nicht gegen Treu und Glauben, da Art. 55a KVG seit 1. Juli 2021 in Kraft ist und der Kanton ein ordentliches Rechtsetzungsverfahren mit Konsultation und Informationsveranstaltung durchgeführt hat. Die Gerichtskosten von Fr. 8'000.- trägt die Beschwerdeführerin. Das Urteil ist bemerkenswert, weil es die Rechtmässigkeit der neuen kantonalen Zulassungsbeschränkung unter der seit 2021 geltenden Fassung von Art. 55a KVG bestätigt und klärt, dass die Kantone bei der Umsetzung auf Verordnungsweg handeln dürfen, wenn die kantonale Gesetzgebung dies ausdrücklich ermöglicht.

Regeste

Art. 55a KVG; Art. 2, 3 und 9 der Verordnung über die Festlegung der Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzte im ambulanten Bereich (Höchstzahlenverordnung); Art. 1, 2 und 12 der Verordnung des Regierungsrats des Kantons Bern über die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (ZulaV); Begrenzung der Anzahl der Ärztinnen und Ärzte, die im Kanton Bern ambulante Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) erbringen können. Die Vereinigung A. ist legitimiert, im Rahmen einer abstrakten Normenkontrolle gegen die ZulaV Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht zu führen (E. 3.4). Art. 55a KVG in der seit dem 1. Juli 2021 geltenden Fassung stellt eine direkt anwendbare Regelung dar, welche bereits den Grundsatz sowie die wesentlichen Elemente der Bedürfnisklausel enthält und durch kantonales Ausführungsrecht nurmehr konkretisiert werden muss. Sie beinhaltet eine Methodik zur Berechnung der maximalen Anzahl Ärztinnen und Ärzte, die ambulante Leistungen zulasten der OKP erbringen, und gliedert sich in drei zeitlich aufeinanderfolgende Phasen, in denen die Kompetenzverteilung zwischen Bund und Kantonen unterschiedlich ausgestaltet ist (E. 7; vgl. auch Urteile 9C_538/2023 vom 16. September 2024; 9C_481/2023 vom 28. Mai 2024). Die kantonalbernische Gesetzeslage umfasst die Kompetenz des Regierungsrats des Kantons Bern, die Zulassung der Ärztinnen und Ärzte, die im ambulanten Bereich zulasten der OKP im Kanton Bern Leistungen erbringen, nach Massgabe von Art. 55a KVG i.V.m. Art. 1 der Höchstzahlenverordnung in quantitativer Hinsicht mittels Verordnung - in Form der ZulaV - festzulegen resp. einzuschränken (E. 8). Es kann darin weder eine Verletzung des in Art. 117a BV verankerten Rechts auf medizinische Grundversorgung (E. 10) noch der in Art. 5 der Höchstzahlenverordnung stipulierten kantonalen ambulanten Bedarfsplanung erblickt werden (E. 12). Ebenso wenig geht damit eine Gefährdung von bundesrechtlichen Leistungsaufträgen im Sinne der Anerkennung der Berner Spitäler als Weiterbildungsstätten resp. des Ziels der Verlagerung von stationären zu ambulanten Behandlungen einher (E. 13). Schliesslich ist nicht erkennbar, inwiefern der Erlass der ZulaV auf einer willkürlichen Rechtsetzung basieren sollte (E. 14). Regeste Art. 55a LAMal; art. 2, 3 et 9 de l'ordonnance sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires (ordonnance sur les nombres maximaux); art. 1, 2 et 12 de l'ordonnance du Conseil-exécutif du canton de Berne sur l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (OAP); limitation du nombre de médecins pouvant fournir des prestations ambulatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) dans le canton de Berne. L'association A. est habilitée à former un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral contre l'OAP dans le cadre d'un contrôle abstrait des normes (consid. 3.4). L'art. 55a LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1 er juillet 2021, constitue une réglementation directement applicable qui contient déjà le principe ainsi que les éléments essentiels de la clause du besoin et qui ne doit qu'être concrétisée par le droit cantonal d'exécution. Elle comprend une méthode de calcul du nombre maximal de médecins fournissant des prestations ambulatoires à la charge de l'AOS et se décompose en trois phases temporelles qui se succèdent, au cours desquelles la répartition des compétences entre la Confédération et les cantons n'est pas la même (consid. 7; cf. aussi arrêts 9C_538/2023 du 16 septembre 2024; 9C_481/2023 du 28 mai 2024). La législation du canton de Berne délègue au Conseil-exécutif du canton de Berne la compétence de fixer ou de limiter le nombre de médecins autorisés à fournir des prestations dans le secteur ambulatoire à la charge de l'AOS dans le canton de Berne par le biais de l'OAP, conformément à ce que prévoit l'art. 55a LAMal en relation avec l'art. 1 de l'ordonnance sur les nombres maximaux (consid. 8). On ne peut y voir une violation ni du droit aux soins médicaux de base garanti par l'art. 117a Cst. (consid. 10) ni de la planification cantonale des besoins en soins ambulatoires prévue à l'art. 5 de l'ordonnance sur les nombres maximaux (consid. 12). De même, cela ne met pas en péril les mandats de prestations relevant du droit fédéral, dans le contexte de la reconnaissance des hôpitaux bernois en tant que centres de formation continue, ni l'objectif de transfert des traitements stationnaires vers les traitements ambulatoires (consid. 13). Enfin, on ne voit pas en quoi l'adoption de l'OAP reposerait sur une législation arbitraire (consid. 14). Regesto Art. 55a LAMal; art. 2, 3 e 9 dell'ordinanza sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale (ordinanza sui numeri massimi); art. 1, 2 e 12 dell'ordinanza del Consiglio esecutivo del Cantone di Berna sull'autorizzazione per l'attività a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (ZulaV); limitazione del numero di medici che possono fornire prestazioni ambulatoriali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOC) nel Cantone di Berna. L'associazione A. è legittimata a presentare ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro la ZulaV nell'ambito di un controllo astratto delle norme (consid. 3.4). L'art. 55a LAMal, nella versione in vigore dal 1° luglio 2021, rappresenta una norma direttamente applicabile che contiene già il principio e gli elementi essenziali della clausola del bisogno, e la cui concretizzazione è demandata al diritto cantonale di applicazione. Essa comprende una metodologia per calcolare il numero massimo di medici che possono fornire prestazioni ambulatoriali a carico dell'AOC e si articola in tre fasi temporali successive, in cui la ripartizione delle competenze tra la Confederazione e i Cantoni è strutturata in modo diverso (consid. 7; cfr. anche sentenze 9C_538/2023 del 16 settembre 2024; 9C_481/2023 del 28 maggio 2024). La legislazione cantonale bernese delega la competenza al Consiglio esecutivo del Cantone di Berna di fissare o di limitare il numero di medici autorizzati a fornire prestazioni ambulatoriali a carico dell'AOC nel Cantone di Berna mediante ordinanza - nella forma della ZulaV - sulla base dell'art. 55a LAMal in relazione con l'art. 1 dell'ordinanza sui numeri massimi (consid. 8). Non è ravvisabile né una violazione del diritto alle cure mediche di base, sancito dall'art. 117a Cost. (consid. 10), né della pianificazione del fabbisogno ambulatoriale cantonale previsto nell'art. 5 dell'ordinanza sui numeri massimi (consid. 12). Allo stesso modo, ciò non comporta alcun rischio per i mandati di prestazione di diritto federale in termini di riconoscimento degli ospedali bernesi quali strutture di formazione continua, né per l'obiettivo di trasferimento dei trattamenti stazionari verso quelli ambulatoriali (consid. 13). Infine, non è dato capire in che modo l'adozione della ZulaV sarebbe fondata su una legislazione arbitraria (consid. 14).

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