Kanton Zürich weigert sich, 20-Prozent-Anteil für stationäre kieferorthopädische Behandlung in Klinik ohne kantonalen Leistungsauftrag zu übernehmen: Kostenpflicht verneint, da Art. 14bis IVG integral auf Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG verweist (Art. 14bis IVG)

Tragende Normen

Art. 14 IVG Art. 14bis IVG Art. 39 KVG Art. 58e KVV

Zusammenfassung

Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich verweigerte die Kostenbeteiligung von 20 Prozent für eine stationäre kieferorthopädische Behandlung des IV-Versicherten C.________ in der Klinik D.________, weil diese nicht auf der Spitalliste des Kantons Zürich figuriere und zudem keinen Leistungsauftrag für kieferchirurgische Eingriffe besitze. Die A.________ AG, Betreiberin der Klinik, erhob Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, das die Beschwerde guthiess und den Kanton zur Zahlung verpflichtete. Der Kanton Zürich legte daraufhin Beschwerde ans Bundesgericht ein. Streitig war, ob die Kostenpflicht des Kantons nach Art. 14bis IVG allein vom Vorliegen eines Listenplatzes auf irgendeiner kantonalen Spitalliste abhängt oder zusätzlich einen Leistungsauftrag für das betreffende medizinische Fachgebiet erfordert.

Das Bundesgericht hob den kantonalen Entscheid auf und bestätigte die Verfügung der Gesundheitsdirektion. Es entschied, dass der Verweis in Art. 14bis IVG auf Art. 39 KVG integral zu verstehen ist und daher sämtliche Zulassungsvoraussetzungen dieses Artikels gelten, insbesondere auch das in Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG enthaltene Erfordernis eines Leistungsauftrags für die konkret durchgeführte Behandlung. Da die Klinik D.________ in keinem Kanton – weder in Zürich noch in Glarus, Schwyz oder Graubünden – über einen Leistungsauftrag für kieferorthopädische oder kieferchirurgische Eingriffe verfügt, fehlt die gesetzliche Voraussetzung für die Kostenpflicht des Kantons. Das Bundesgericht wies auch die Argumente der Beschwerdegegnerin zurück, wonach die Spitalwahlfreiheit nach Art. 26bis IVG eine solche Einschränkung ausschliesse; vielmehr sei diese Wahlfreiheit ausdrücklich an die Erfüllung der kantonalen Vorschriften geknüpft, wie aus der parlamentarischen Entstehungsgeschichte von Art. 26bis Abs. 1 IVG hervorgehe. Zudem diene der Leistungsauftrag gerade der Qualitätssicherung für IV-Versicherte, sodass deren Anspruch auf gleichwertige Versorgungsstandards wie bei KVG-Patienten gewährleistet bleibe. Die Beschwerdegegnerin trägt die Gerichtskosten von Fr. 3'000.–; dem Kanton steht keine Parteientschädigung zu. Das Urteil klärt erstmals verbindlich, dass die Kostenbeteiligungspflicht des Kantons nach Art. 14bis IVG nicht allein vom formalen Listenplatz, sondern zwingend vom materiellen Leistungsauftrag für das jeweilige Fachgebiet abhängt.

Regeste

Art. 14 Abs. 1 und 2, Art. 14 bis IVG; Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG; Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Rahmen medizinischer Eingliederungsmassnahmen. Gemäss Art. 14 bis Satz 1 IVG wird die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 und 2 IVG, die in einem nach Art. 39 KVG zugelassenen Spital erbracht werden, zu 80 % durch die Invalidenversicherung und zu 20 % durch den Wohnkanton der versicherten Person geleistet. Zugelassen ist ein Spital namentlich, wenn es auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt ist (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Der Verweis in Art. 14 bis IVG bezieht sich auch auf das in der KVG-Bestimmung enthaltene Erfordernis eines (Listen-)Spitals mit einem für die betreffende Behandlung vorhandenen Leistungsauftrag. Ob es sich dabei um ein Spital handeln muss, das sich auf der Liste irgendeines Kantons in der Schweiz oder aber auf derjenigen des fraglichen Kantons befindet, brauchte mangels Leistungsauftrags nicht abschliessend beurteilt zu werden (E. 9.2-9.6). Regeste Art. 14 al. 1 et 2, art. 14 bis LAI; art. 39 al. 1 let. e LAMal; prise en charge des traitements stationnaires hospitaliers en cas de mesures médicales de réadaptation. En vertu de l'art. 14 bis , 1 re phrase, LAI, les frais des traitements entrepris de manière stationnaire au sens de l'art. 14 al. 1 et 2 LAI, dans un hôpital admis en vertu de l'art. 39 LAMal sont pris en charge à hauteur de 80 % par l'assurance-invalidité et de 20 % par le canton de résidence de l'assuré. Un hôpital est admis notamment s'il figure sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (art. 39 al. 1 let. e LAMal). Le renvoi de l'art. 14 bis LAI se rapporte aussi à l'exigence, prévue par la disposition de la LAMal, d'un hôpital (répertorié) disposant d'un mandat de prestations pour le traitement en cause. Le point de savoir s'il doit s'agir d'un hôpital inscrit sur la liste d'un quelconque canton en Suisse ou sur celle du canton entrant en considération n'a pas été exhaustivement examiné à défaut d'un mandat de prestations (consid. 9.2-9.6). Regesto Art. 14 cpv. 1 e 2, art. 14 bis LAI; art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal; rimborso delle spese per cure stazionarie in caso di provvedimenti sanitari d'integrazione. Conformemente all'art. 14 bis prima frase LAI, le spese per cure stazionarie ai sensi dell'art. 14 cpv. 1 e 2 LAI, effettuate in un ospedale autorizzato secondo l'art. 39 LAMal, sono assunte per l'80 % dall'assicurazione per l'invalidità e per il 20 % dal Cantone di domicilio dell'assicurato. È autorizzato segnatamente un ospedale che figura nell'elenco compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal). Il rinvio dell'art. 14 bis LAI concerne pure l'esigenza, prevista dalle disposizioni della LAMal, di un ospedale figurante nell'elenco che dispone di un mandato di prestazioni per la cura in questione. La questione se deve trattarsi di un ospedale figurante nell'elenco di un qualsiasi Cantone in Svizzera o in quello del Cantone entrante in linea di conto non è stata esaminata in modo esaustivo in mancanza di un mandato di prestazioni (consid. 9.2-9.6).

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