Spitex-Organisation erbringt Pflegeleistungen in Behindertenheim: Vergütung nach ambulantem Tarif, nicht nach Pflegeheim-Tarif (Art. 7a Abs. 1 KLV)

Tragende Normen

Art. 8 BV Art. 7 KLV Art. 7a KLV Art. 2 ZGB

Zusammenfassung

Die Spitex A. erhob Klage gegen die Krankenversicherung SWICA mit dem Begehren, es sei festzustellen, dass sie als Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause anerkannt sei und dass kantonale Behindertenhilfe-Beiträge ihre krankenversicherungsrechtlichen Pflegeleistungen nicht entfallen oder kürzen dürften. Das Schiedsgericht stellte fest, dass SWICA grundsätzlich verpflichtet sei, die Leistungen nach dem Tarif für ambulante Leistungserbringer abzurechnen, und verurteilte SWICA zur Zahlung von insgesamt über 109'000 Franken. SWICA legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und beantragte die Aufhebung des Urteils. Streitig war, ob die Leistungen nach dem Pflegeheim-Tarif oder dem ambulanten Tarif vergütet werden müssen und ob kantonale Behindertenhilfe-Beiträge die Krankenversicherungsleistungen kürzen können.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde der SWICA ab und bestätigte die Vorinstanz. Es entschied, dass Leistungen einer zugelassenen Spitex-Organisation an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt – hier einem Behindertenheim – nicht nach dem Pflegeheim-Tarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern nach dem Tarif für ambulante Leistungserbringer gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten sind. Dies gilt auch bei sog. In-House-Pflege, weil die Spitex A. als Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV zugelassen ist und weder eine Tages- oder Nachtstruktur im Sinne von Art. 7 Abs. 2ter KLV aufweist noch eine Betriebsbewilligung für ein Pflegeheim gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG besitzt. Der anwendbare Tarif richtet sich nach der formellen Einordnung des Leistungserbringers, nicht nach dem Ort der Leistungserbringung. Die kantonalen Behindertenhilfe-Beiträge können die Krankenversicherungsleistungen nicht kürzen, weil nach § 2 Abs. 3 BHG die Leistungen der Behindertenhilfe subsidiär zu zweckbestimmten Sozialversicherungsleistungen erbracht werden und nach § 20 Abs. 1 BHG Kantonsbeiträge nur ausgerichtet werden, soweit keine zweckbestimmten Beiträge von Sozialversicherungen bezogen werden können. Damit steht der Vorrang der krankenversicherungsrechtlichen Pflegeleistungen fest. Auch der Vorwurf des Rechtsmissbrauchs wurde zurückgewiesen, weil die In-House-Pflege durch eine zugelassene Spitex-Organisation zulässig und kassenpflichtig ist und keine zweckwidrige Verwendung der Zulassung darstellt. Das Urteil klärt endgültig, dass Behindertenwohnheime keine Pflegeheime im Sinne des KVG sind und dass die Krankenversicherung Pflegeleistungen dort unabhängig von kantonalen Subventionen zu übernehmen hat.

Regeste

a Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7). Regeste b Art. 7 Abs. 2 KLV; Art. 2 und 7 Abs. 1 IFEG; § 6 f. Gesetz des Kantons Basel-Landschaft über die Behindertenhilfe; Verhältnis der Leistungen des Krankenversicherers zu den Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe. Es fehlt eine Grundlage, welche den Krankenversicherer berechtigen würde, seine Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV wegen allfälliger Überschneidung mit Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe zu kürzen oder zu verweigern (E. 6.1-6.3). Regeste a Art. 7 al. 1 et 2 ainsi qu'art. 7a al. 1 et 3 OPAS; tarif applicable aux services d'aide et de soins à domicile fournis aux personnes nécessitant des soins dans un établissement hospitalier (qui n'est pas un établissement médico-social reconnu). Les prestations fournies par une organisation admise d'aide et de soins à domicile, conformément à l'art. 7 al. 2 OPAS, à des personnes nécessitant des soins dans un établissement hospitalier qui n'est pas un établissement médico-social reconnu (p. ex. dans un foyer pour personnes en situation de handicap) ne doivent pas être rémunérées selon le tarif des établissements médico-sociaux prévu à l'art. 7a al. 3 OPAS, mais selon celui des fournisseurs de prestations ambulatoires prévu à l'art. 7a al. 1 OPAS (consid. 5). Il en va de même en ce qui concerne les soins appelés "In-House" (consid. 7). Regeste b Art. 7 al. 2 OPAS; art. 2 et 7 al. 1 LIPPI; § 6 s. de la loi du canton de Bâle-Campagne sur l'aide aux invalides; rapport entre les prestations de l'assureur-maladie et les contributions de l'aide cantonale aux invalides. Il manque une base légale permettant à l'assureur-maladie de réduire ou de refuser ses prestations selon l'art. 7 al. 2 OPAS en cas de chevauchement potentiel avec les contributions de l'aide cantonale aux invalides (consid. 6.1-6.3). Regesto a Art. 7 cpv. 1 e 2, come pure art. 7a cpv. 1 e 3 OPre; tariffa applicabile per le prestazioni Spitex fornite a persone che necessitano di cure in una struttura ospedaliera (che non è una casa di cura riconosciuta). Le prestazioni nel senso dell'art. 7 cpv. 2 OPre fornite da un'organizzazione Spitex autorizzata a persone bisognose di cura in una struttura ospedaliera che non è una casa di cura riconosciuta (p. es. in una casa per disabili) non devono essere remunerate secondo la tariffa della casa di cura prevista all'art. 7a cpv. 3 OPre, ma secondo la tariffa per i fornitori di prestazioni ambulatoriali nel senso dell'art. 7a cpv. 1 OPre (consid. 5). Questo vale anche per la cosiddetta cura denominata "In-House" (consid. 7). Regesto b Art. 7 cpv. 2 OPre; art. 2 e 7 cpv. 1 LIPIn; § 6 seg. della legge del Cantone di Basilea Campagna sull'aiuto agli invalidi; rapporto tra le prestazioni dell'assicuratore malattie e i contributi dell'aiuto cantonale agli invalidi. Non esiste alcuna base legale che autorizzi l'assicuratore malattie a ridurre o rifiutare le sue prestazioni nel senso dell'art. 7 cpv. 2 OPre in caso di sovrapposizione potenziale con i contributi dell'aiuto cantonale agli invalidi (consid. 6.1-6.3).

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