Mammareduktionsplastik: Wirksamkeit von Physiotherapie als Alternative bejaht, Zweckmässigkeit der OP unklar, Sache zur neuen Beurteilung zurückgewiesen (Art. 32 Abs. 1 KVG)

BGE / ATF / DTF: BGE 130 V 299 · ATF 130 V 299 · DTF 130 V 299
Datum: 30.04.2004
Geschäftsnummer: BGE 130 V 299
Abteilung: CH_BGE_007
Ausgang: Rückweisung

Tragende Normen

Zusammenfassung

Eine 1932 geborene Frau liess sich am 13. September 1999 einer beidseitigen Mammareduktionsplastik unterziehen, nachdem sie seit 1984 wiederholt wegen Nacken- und Schulterschmerzen physiotherapeutisch behandelt worden war. Die Krankenkasse Helsana verweigerte die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der Begründung, konservative Massnahmen hätten als wirksame Alternative gedient oder die Beschwerden seien nicht kausal auf die Brusthypertrophie zurückzuführen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern hiess die Beschwerde der Patientin gut und verpflichtete die Kasse zur Übernahme der Operationskosten. Dagegen erhob die Helsana Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Bundesgericht und rügte insbesondere die Beweiswürdigung sowie die Annahme, dass keine adäquate konservative Vorbehandlung stattgefunden habe.

Das Bundesgericht weist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Helsana Versicherungen AG ab und verweist die Sache zur neuen Beurteilung an das kantonale Versicherungsgericht zurück.

Das Gericht stellt zunächst fest, dass die Wirksamkeit der vor dem Eingriff durchgeführten Physiotherapie zur Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden zu bejahen ist. Aus den Akten geht hervor, dass die Versicherte zwischen 1984 und 1994 regelmässig in physiotherapeutischer Behandlung stand und auch Rückengymnastikkurse besuchte. Angesichts der zeitlichen Verteilung, Dauer und Intensität dieser Massnahmen erfüllten sie die Anforderungen an eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG. Zwar wurde der Kausalzusammenhang zwischen der Brusthypertrophie und den Beschwerden durch das Verschwinden der Symptome nach der Operation gestützt, doch bleibt die Frage offen, ob die operative Reduktion gegenüber einer Fortsetzung der konservativen Therapie die zweckmässigere Leistung darstellte.

Für die Beurteilung der Zweckmässigkeit müssen noch mehrere Punkte geklärt werden: Ob bei Fortsetzung der Physiotherapie im bisherigen Rahmen weitgehende Beschwerdefreiheit hätte erreicht werden können, welche Risiken die Operation im konkreten Fall barg und welchen Stellenwert die Selbsttherapie hatte. Da diese Fragen ohne zusätzliches medizinisches Gutachten nicht zuverlässig beantwortet werden können, ist die Sache zur Einholung eines solchen Gutachtens und neuer Entscheidung zurückzuweisen. Die Parteientschädigung wird separat geregelt.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 KVG; Art. 33 lit. a und c KVV sowie Art. 1 KLV und Anhang 1 KLV: Zweckmässigkeit der Leistung. Bei einer Mammareduktionsplastik ist im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist (Erw. 6.1). Im konkreten Fall wird die Wirksamkeit von Physiotherapie zur Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Massnahme bejaht (Erw. 6.2.1). Regeste Art. 32 al. 1, art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et art. 33 LAMal; art. 33 let. a et c OAMal ainsi que art. 1 OPAS et annexe 1 OPAS: Caractère approprié de la prestation. Lors de l'examen de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, d'une opération de réduction mammaire, il faut se demander si des mesures conservatives, en particulier une physiothérapie en cas de douleurs au dos, constituent ou auraient pu constituer une possibilité de traitement alternatif efficace. Si tel est le cas, il convient encore d'examiner laquelle des deux prestations est la mieux appropriée (consid. 6.1). Dans le cas concret, l'efficacité de la physiothérapie a été admise pour traiter des douleurs à la nuque et aux épaules, aussi bien au regard de la répartition de la mesure dans le temps que de sa durée et de son intensité (consid. 6.2.1). Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 1 e art. 33 LAMal; art. 33 lett. a e c OAMal come pure art. 1 OPre e allegato 1 OPre: Appropriatezza della prestazione. Per valutare l'obbligo di assunzione, da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un'operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi - segnatamente, in presenza di dolori alla schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un'efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo, dev'essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto, l'efficacia di una fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta in considerazione della ricorrenza, della durata e dell'intensità della misura (consid. 6.2.1).

Originalentscheid beim Gericht ↗

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Mammareduktionsplastik: Wirksamkeit von Physiotherapie als Alternative bejaht, Zweckmässigkeit der OP unklar, Sache zur neuen Beurteilung zurückgewiesen (Art. 32 Abs. 1 KVG)

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