Gebisssanierung bei schwerer Depression: Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlung wegen medikamentös bedingter Xerostomie (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 128 V 66 · ATF 128 V 66 · DTF 128 V 66
- Datum
- 27.02.2002
- Geschäftsnummer
- BGE 128 V 66
- Ausgang
- Abgewiesen
Tragende Normen
Zusammenfassung
Ein seit Jahren an einer schweren Depression erkrankter Versicherter leidet unter exponentiell verlaufender Karies und massivem Bruxismus, was auf eine medikamentös bedingte Mundtrockenheit zurückzuführen ist. Die zuständige Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten für notfallmässige Behandlungen sowie eine geplante Gebisssanierung mittels Teilprothesen und Kronen ab. Das kantonale Gericht verpflichtete die Kasse zur Leistungserbringung. Die Krankenkasse focht diesen Entscheid mit einer Verwaltungsgerichtsbeschwerde an und bestritt insbesondere die Schwere der Erkrankung, den Kausalzusammenhang zwischen Medikation und Zahnschäden sowie die Wirtschaftlichkeit der geplanten Behandlung.
Das Bundesgericht wies die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der SUPRA Krankenkasse ab und bestätigte deren Leistungspflicht für die zahnärztlichen Behandlungen. Gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV übernimmt die Versicherung Kosten für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere psychische Erkrankung oder deren Folgen bedingt sind. Das Gericht stellte fest, dass die Depression des Versicherten aufgrund eines über viermonatigen Spitalaufenthalts, hoher Medikamentendosen und vollständiger Invalidität als schwer einzustufen ist. Die daraus resultierende Xerostomie (Mundtrockenheit) verursachte trotz guter Mundhygiene floride Karies und Abrasionen, weshalb ein direkter Kausalzusammenhang und die Unvermeidbarkeit der Schäden gegeben waren. Bezüglich des Umfangs der Leistungen richtete sich das Gericht nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG. Da Totalprothesen bei Xerostomie-Patienten aufgrund mangelnder Haftung die Kaufunktion und psychische Akzeptanz beeinträchtigen würden, erwiesen sich die teureren Teilprothesen als einzig zweckmässige und somit notwendige Massnahme.
Regeste
Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV: Gebisssanierung nach einer schweren psychischen Krankheit. Die medikamentöse Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung ist Folge derselben und kann somit zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen. Regeste Art. 31 al. 1 let. b LAMal; art. 18 let. c ch. 7 OPAS: Assainissement dentaire après une maladie psychique grave. Le traitement médicamenteux d'une atteinte psychique grave constitue une suite de cette dernière et peut ainsi justifier la prise en charge d'un traitement dentaire. Regesto Art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal; art. 18 lett. c cifra 7 OPre: Risanamento dentario dopo una malattia psichica grave. Il trattamento medicamentoso di una malattia psichica grave configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria.
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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