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Justizze. Art. 31 KVG

Bundesgericht

Kostenübernahme Zahnbehandlung bei Speicheldrüsenerkrankung: Objektive Unvermeidbarkeit und erforderliche Mundhygiene (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG)

BGE / ATF / DTF
BGE 128 V 59 · ATF 128 V 59 · DTF 128 V 59
Datum
29.01.2002
Geschäftsnummer
BGE 128 V 59
Abteilung
CH_BGE_007
Ausgang
Rückweisung

Tragende Normen

Art. 17 KLV Art. 18 KLV Art. 31 KVG

Zusammenfassung

Eine 1948 geborene Versicherte leidet an Xerostomie infolge von Speicheldrüsenresektionen, was zu einer erhöhten Kariesanfälligkeit führt. Sie verlangt von ihrer Krankenkasse die Übernahme von Zahnarztkosten aus dem Zeitraum Januar 1996 bis April 1997. Die Krankenkasse lehnt dies ab mit der Begründung, die Zahnschäden seien bei genügender Mundhygiene vermeidbar gewesen, da nur zwei Prophylaxebehandlungen in 16 Monaten stattgefunden hätten. Das kantonale Verwaltungsgericht wies die Beschwerde ab und schloss sich der Ansicht an, dass vier jährliche Kontrollen zumutbar gewesen wären. Die Versicherte beantragt vor Bundesgericht erneut die Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Klärung der Vermeidbarkeit der Schäden.

Das Bundesgericht heisst die Verwaltungsgerichtsbeschwerde teilweise gut und weist die Sache zur Einholung eines medizinischen Gutachtens an die Vorinstanz zurück. Zwar ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einer Speicheldrüsenerkrankung im Sinne von Art. 18 lit. d KLV leidet, doch löst diese Norm nur dann Leistungspflichten aus, wenn die Erkrankung des Kausystems objektiv unvermeidbar war.

Entscheidend ist dabei nicht eine pauschale Vermutung der Vermeidbarkeit, sondern ob die konkreten Zahnschäden trotz einer genügenden und zumutbaren Mundhygiene hätten verhindert werden können. Eine Person mit erhöhter Anfälligkeit aufgrund von Konstitution oder Vorerkrankungen kann sich nicht auf die allgemein übliche Mundhygiene beschränken, muss aber auch nicht übermässige Massnahmen ergreifen. Da die Akten keine ausreichenden Anhaltspunkte dafür bieten, ob die eingetretenen Schäden bei einer solchen angepassten Hygiene vermeidbar waren, und diese Beurteilung zahnmedizinisches Fachwissen erfordert, ordnet das Gericht die Einholung eines Grundsatzgutachtens an.

Die Rechtsprechung präzisiert damit den Begriff der objektiven Unvermeidbarkeit nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 KLV dahingehend, dass bei Speicheldrüsenerkrankungen Karies grundsätzlich als nicht vermeidbar gelten kann, sofern die Versicherte ihre Mundhygiene ihrem individuellen Risiko angepasst hat.

Regeste

Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 18 lit. d KLV: Kostenübernahme bei zahnärztlicher Behandlung zufolge einer Speicheldrüsenerkrankung. - Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst - analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV - nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus; dabei wird grundsätzlich eine objektive Unvermeidbarkeit vorausgesetzt. - Die geforderte Unvermeidbarkeit verlangt eine nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde genügende Mundhygiene; eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen aufweist, kann es nicht bei der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen. Regeste Art. 31 al. 1 let. b LAMal; art. 18 let. d OPAS: Prise en charge des frais de traitement dentaire en cas de maladie des glandes salivaires. - L'art. 31 al. 1 let. b LAMal en corrélation avec l'art. 18 OPAS - par analogie avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal en corrélation avec l'art. 17 OPAS - ne justifie une prise en charge de prestations par l'assurance obligatoire des soins qu'en cas de maladie non évitable du système de la mastication; dans la règle, l'affection doit être objectivement non évitable. - Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles; une personne assurée qui, en raison de sa constitution, de maladies dont elle a souffert ou de traitements qu'elle a suivis, présente une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle. Regesto Art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal; art. 18 lett. d OPre: Assunzione dei costi delle cure dentarie a seguito di malattia delle ghiandole salivari. - Giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal in relazione con l'art. 18 OPre - per analogia con l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal in combinazione con l'art. 17 OPre - l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio; di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. - Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune.

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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