Gebisssanierung bei schwerer Depression: Keine Leistungspflicht mangels Unmöglichkeit der Mundhygiene, Rückweisung zur Prüfung von Medikamentennebenwirkungen (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG)

Tragende Normen

Art. 18 KLV Art. 31 KVG

Zusammenfassung

Die Helsana Versicherungen AG streitet mit einem versicherten Landwirt über die Kostenübernahme für eine Gebisssanierung nach einer schweren depressiven Erkrankung. Der Versicherte macht geltend, die schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion sei auf die aufgrund seiner psychischen Krankheit unterbliebene Mundhygiene zurückzuführen. Die Vorinstanz hat die Leistungspflicht bejaht. Die Krankenkasse bestreitet dies und rügt, die Voraussetzungen für eine obligatorische Leistung seien nicht erfüllt, da die Vernachlässigung der Mundpflege subjektiv vermeidbar gewesen sei und kein kausaler Zusammenhang mit der psychischen Erkrankung bestehe.

Das Bundesgericht weist die Sache an die Beschwerdeführerin zurück, damit sie prüft, ob allfällige Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung der psychischen Erkrankung die Zahngebisschädigung verursacht haben könnten.

Zwar verneint das Gericht eine Leistungspflicht aufgrund mangelnder Mundhygiene, da dem Versicherten diese nicht im Sinne der Rechtsprechung verunmöglicht war. Trotz der Diagnose einer schweren Depression fehlen Anhaltspunkte dafür, dass er die Notwendigkeit der Mundhygiene nicht erkennen konnte oder sich ihr widersetzte. Zudem steht seine Behauptung, nicht mehr in der Lage gewesen zu sein, das Haus zu verlassen, im Widerspruch dazu, dass er weiterhin einen kleinen Landwirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung führte. Auch das Fehlen regelmässiger Zahnarztbesuche begründet allein keine Leistungspflicht, zumal soziale Hilfen hätten in Anspruch genommen werden können.

Hingegen kommt Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV dann zur Anwendung, wenn die zahnärztliche Behandlung durch die medikamentöse Therapie als Folge der schweren psychischen Erkrankung bedingt ist. Da der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben vom 20. September 1996 angab, ihm sei nicht bekannt, ob Medikamentennebenwirkungen eine Rolle spielten, und in den Akten keine weiteren Abklärungen hierzu ersichtlich sind, muss die Vorinstanz diesen Punkt noch prüfen. Bejahendenfalls wäre eine Leistungspflicht gegeben, weshalb die Sache zur neuen Beurteilung zurückgewiesen wird.

Regeste

Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV: Gebisssanierung nach einer schweren psychischen Krankheit. Eine Leistungspflicht für eine Beeinträchtigung der Kaufunktion bei schwer psychisch Kranken zufolge Unterbleibens genügender Mundhygiene kann nur bejaht werden, wenn die genügende Mundhygiene aus Gründen der psychischen Krankheit verunmöglicht war. Regeste Art. 31 al. 1 let. b LAMal; art. 18 let. c ch. 7 OPAS: Assainissement dentaire après une maladie psychique grave. L'atteinte de la fonction masticatoire résultant, en cas de maladie psychique grave, d'une hygiène buccale insuffisante ne donne lieu à prestation que si la maladie psychique rendait impossible une hygiène buccale suffisante. Regesto Art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal; art. 18 lett. c cifra 7 OPre: Risanamento dentario dopo una malattia psichica grave. La lesione della funzione masticatoria riconducibile, nel caso di una malattia psichica grave, a insufficiente igiene boccale giustifica il riconoscimento di prestazioni assicurative soltanto nella misura in cui simile insufficiente igiene sia stata determinata dalla malattia psichica medesima.

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