Amalgamsanierung als Zahnarztkosten in der Ergänzungsleistung: Kein genereller Ausschluss bei Allgemeinerkrankung (Art. 3d Abs. 1 lit. a ELG)

Tragende Normen

Art. 112 BV Art. 196 BV Art. 3 ELG Art. 3d ELG Art. 8 ELKV Art. 19 ELV Art. 31 KVG Art. 64 KVG

Zusammenfassung

Ein Bezieher von Ergänzungsleistungen verlangt die Übernahme der Kosten für eine Amalgamsanierung, die er zur Behandlung einer vermeintlichen Quecksilbervergiftung und damit verbundenen gesundheitlichen Beschwerden benötigt. Die Vorinstanz lehnte die Vergütung ab, da sie darin keine zahnärztliche Behandlung zur Erhaltung des Gebisses oder der Kaufunktion, sondern eine Massnahme gegen eine Allgemeinerkrankung sah, die nicht unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung falle. Der Beschwerdeführer macht geltend, der Wortlaut des Gesetzes sehe keinen solchen Ausschluss vor und der Sinn der Ergänzungsleistungen gebiete die Deckung dieser Krankheitskosten.

Das Bundesgericht erkennt an, dass unter den Begriff der Kosten für den Zahnarzt gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. a ELG grundsätzlich alle zahnärztlichen Behandlungen fallen, einschliesslich solcher zur Behandlung einer Allgemeinerkrankung wie der vorliegenden Amalgamsanierung.

Die Auslegung stützt sich auf den klaren Wortlaut von Art. 3d Abs. 1 lit. a ELG, wonach ein Anspruch auf Vergütung von Kosten für den Zahnarzt besteht, ohne dass der Zweck der Behandlung einschränkend wirkt. Eine Amalgamsanierung stellt nach üblichem Sprachgebrauch eine Zahnbehandlung dar. Auch die Entstehungsgeschichte der 3. ELG-Revision und die Einführung des Krankenversicherungsobligatoriums führen zu keiner gegenteiligen Auslegung; die Botschaft enthält keine Aussage über eine Einschränkung der Zahnarztkostenvergütung. Systematisch unterscheidet Art. 3 ELG zwischen der jährlichen Leistung und den Krankheitskosten nach Art. 3d ELG. Da Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG bereits die Kostenbeteiligungen nach Art. 64 KVG erfasst, müssen die Kosten für den Zahnarzt nach lit. a jene Aufwendungen betreffen, die die Krankenversicherung nicht ersetzt. Ein genereller Ausschluss wäre im Gesetz ausdrücklich geregelt worden. Zudem dient die Ergänzungsleistung gemäss Art. 112 Abs. 2 lit. b BV der Sicherung des Existenzminimums, wozu notwendige zahnärztliche Massnahmen zur Behandlung von Krankheiten gehören.

Der Anspruch ist jedoch beschränkt durch die Anforderungen an Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit gemäss Art. 8 Abs. 1 Satz 1 ELKV. Überschreiten die Kosten voraussichtlich Fr. 3000.-, ist zudem ein Kostenvoranschlag einzureichen und genehmigen zu lassen gemäss Art. 8 Abs. 3 ELKV. Das Bundesgericht bestätigt somit, dass kein genereller Ausschluss für zahnärztliche Massnahmen zur Behandlung einer Allgemeinerkrankung besteht.

Regeste

Art. 3d Abs. 1 lit. a ELG; Art. 8 ELKV: Vergütung von Kosten für den Zahnarzt. Unter den Begriff der Kosten für den Zahnarzt gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. a ELG fallen grundsätzlich die Aufwendungen für alle zahnärztlichen Behandlungen. Diese sind zu vergüten, sofern die Voraussetzungen von Art. 8 ELKV (Einfachheit, Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit; gegebenenfalls Kostenvoranschlag) erfüllt sind. Für einen generellen Ausschluss zahnärztlicher Massnahmen, welche der Behandlung einer Allgemeinerkrankung dienen (vorliegend: Amalgamsanierung), besteht keine Grundlage (Erw. 4.3). Regeste Art. 3d al. 1 let. a LPC; art. 8 OMPC: Remboursement des frais de dentiste. La notion de frais de dentiste au sens de l'art. 3d al. 1 let. a LPC comprend en principe les coûts occasionnés par tous les traitements dentaires. Ceux-ci doivent être remboursés pour autant que les conditions posées par l'art. 8 OMPC sont remplies (il doit s'agir d'un traitement simple, économique et adéquat; le cas échéant il faut produire un devis). Il n'existe aucune base légale pour une exclusion générale des mesures dentaires visant à traiter une maladie (in casu: assainissement d'amalgames) (consid. 4.3). Regesto Art. 3d cpv. 1 lett. a LPC; art. 8 OMPC: Rimborso delle spese di dentista. Nella nozione di spese di dentista giusta l'art. 3d cpv. 1 lett. a LPC rientrano di principio i costi occasionati da ogni trattamento dentario. Questi sono da rimborsare nella misura in cui le condizioni poste dall'art. 8 OMPC (semplicità, economicità e adeguatezza; eventualmente sulla base di un preventivo) sono adempiute. Non esiste alcuna base legale per escludere in maniera generale provvedimenti dentari volti alla cura di una malattia (in casu: risanamento d'amalgama) (consid. 4.3).

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