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Justizze. Art. 31 KVG

Bundesgericht

Verlagerte Weisheitszähne mit Zysten: Krankheitswert nach KLV erfüllt, Kostenübernahme durch OKP bejaht (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG)

BGE / ATF / DTF
BGE 127 V 328 · ATF 127 V 328 · DTF 127 V 328
Datum
19.09.2001
Geschäftsnummer
BGE 127 V 328
Ausgang
Gutgeheissen

Tragende Normen

Art. 17 KLV Art. 2 KVG Art. 31 KVG Art. 32 KVG

Zusammenfassung

Eine 1974 geborene Versicherte liess sich am 28. Januar 1997 wegen pericoronaler Infekte und Zysten bei verlagerten Weisheitszähnen operativ behandeln. Die behandelnde Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab und leistete lediglich einen Beitrag aus der Zusatzversicherung. Die Versicherte focht diese Verfügung an und beantragte die Erstattung der Behandlungskosten sowie Zinsen. Das Verwaltungsgericht wies die Beschwerde ab. Vor Bundesgericht wurde ein zahnmedizinisches Grundsatzgutachten eingeholt, um den Begriff des Krankheitswerts bei verlagerten Zähnen zu klären.

Das Bundesgericht heisst die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gut und verpflichtet die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung. Für zahnärztliche Leistungen ist Art. 25 KVG nicht anwendbar; massgebend sind ausschliesslich die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG. Gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV setzt der Krankheitswert bei verlagerten Zähnen eine qualifizierte Beeinträchtigung der Gesundheit voraus, die über den allgemeinen Krankheitsbegriff von Art. 2 Abs. 1 KVG hinausgeht. Ein solches pathologisches Geschehen liegt vor, wenn erhebliche Schäden an Nachbarstrukturen drohen oder bereits eingetreten sind.

Im konkreten Fall ergaben die Berichte des behandelnden Spezialarztes, dass bei der Versicherten rezidivierende pericoronale Infekte und follikuläre Zysten bestanden. Die Verlagerung der Weisheitszähne führte zu einer Gefährdung des N. alveolaris inferior und barg das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen wie Sepsis oder Endokarditis. Da die Behandlung darauf abzielte, eine weitere Schädigung der Nachbarstrukturen zu verhindern, war der Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV erfüllt. Der Umfang der Leistungspflicht richtet sich dabei nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG.

Hingegen tritt das Gericht auf das Begehren um Nachzahlung von 5 % Zinsen ab dem 1. März 1997 nicht ein, da dieses im Beschwerdeverfahren nicht hinreichend begründet wurde.

Regeste

Art. 25 und 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV: Zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. - Für zahnärztliche Behandlungen ist eine Berufung auf Art. 25 KVG nicht möglich. Die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung für solche Behandlungen ist demzufolge nur bei Erfüllung der Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG gegeben. - Der Krankheitswert gemäss Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV übersteigt den für die soziale Krankenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 2 Abs. 1 KVG, indem er eine qualifizierte Beeinträchtigung der Gesundheit voraussetzt. - Anwendungsfall von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV: Verlagerung von Weisheitszähnen mit Krankheitswert. Regeste Art. 25 et 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 (phrase introductive) et art. 17 let. a ch. 2 OPAS: Traitement dentaire dans l'assurance obligatoire des soins. - L'art. 25 LAMal ne fonde pas un droit à la prise en charge des soins dentaires. Il n'existe un droit à des prestations de l'assurance-maladie sociale pour de tels traitements que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées. - Dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS est plus restrictive que celle qui s'applique de manière générale dans l'assurance-maladie sociale, selon l'art. 2 al. 1 LAMal. - Cas d'application de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS: dislocation de dents de sagesse pouvant être qualifiée de maladie. Regesto Art. 25 e 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 (frase introduttiva) e art. 17 lett. a cifra 2 OPre: Cure dentarie nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. - In materia di cure dentarie non ci si può richiamare all'art. 25 LAMal. L'obbligo dell'assicurazione sociale contro le malattie di prestare per tali cure è dato solo qualora siano adempiuti i requisiti di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. - In quanto l'ordinamento presuppone un danno alla salute qualificato, la condizione della sussistenza di un'affezione avente carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre dev'essere interpretata in modo più restrittivo che nell'ambito d'applicazione della norma di cui all'art. 2 cpv. 1 LAMal predisponente i criteri generalmente applicabili nell'assicurazione contro le malattie. - Caso d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre: dislocazione di denti del giudizio avente valore di malattia.

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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