Krankenversicherer fordert Vergütungen wegen fehlender qualitativer Dignität zurück: Publizitätswirkung Medizinalberuferegister verneint, Sache zur Prüfung des zweiten Anlasses zurückgewiesen (Art. 25 ATSG)
- Datum
- 20.08.2026
- Geschäftsnummer
- 9C_197/2025
- Abteilung
- III. Öffentlich-rechtliche Abteilung
- Ausgang
- Rückweisung
Tragende Normen
Zusammenfassung
Die Helsana Versicherungen AG verlangt von der A.________ AG, die refraktive Chirurgie betreibt, die Rückerstattung von rund 161'000 Franken für ophthalmochirurgische Leistungen aus den Jahren 2015 bis 2020. Der Streit betrifft die Abrechnung unter der TARMED-Tarifposition 08.2760, für welche die qualitative Dignität Ophthalmochirurgie vorausgesetzt wird. Das kantonale Schiedsgericht verpflichtete die Ärztin zur Rückzahlung eines Teilbetrags von rund 48'000 Franken für den Zeitraum Mai 2018 bis Juni 2019, da ihr die erforderliche Weiterbildung fehle und die Verwirkungsfrist erst ab Einführung des Medizinalberuferegisters am 1. Januar 2018 laufe. Beide Parteien erhoben Beschwerde gegen dieses Urteil.
Das Bundesgericht weist die Beschwerden teilweise gut und hebt das Urteil des kantonalen Schiedsgerichts auf, indem es die Sache zur neuen Beurteilung an die Vorinstanz zurückweist.
Zwar bestätigt das Bundesgericht, dass die Leistungen mangels qualitativer Dignität Ophthalmochirurgie zu Unrecht vergütet wurden und grundsätzlich rückerstattungspflichtig sind. Es stellt jedoch fest, dass die Vorinstanz bei der Berechnung der Verwirkungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG Bundesrecht verletzte. Die Vorinstanz hatte angenommen, dass mit der Einführung des Medizinalberuferegisters am 1. Januar 2018 automatisch eine zumutbare Kenntnis der Krankenversicherer von der fehlenden Qualifikation bestand. Das Bundesgericht korrigiert dies gestützt auf Art. 5 Abs. 2 Registerverordnung MedBG: Da der Schwerpunkt Ophthalmochirurgie nicht zwingend im Register eingetragen werden muss, fehlt es an einer Publizitätswirkung, die einen Fristbeginn auslösen könnte.
Da auch nach Registereinführung kein konkreter Anlass bestand, an der Dignität zu zweifeln, kommt die Rechtsprechung zum sogenannten „zweiten Anlass“ zur Anwendung. Im angefochtenen Urteil fehlen jedoch jegliche Feststellungen dazu, wann dieser zweite Anlass tatsächlich eingetreten ist. Das Vorbringen der Helsana, sie habe kurz vor dem Schreiben vom 10. April 2019 Kenntnis erlangt, ist unsubstanziiert. Die Sache ist daher nicht spruchreif und muss zur Prüfung des genauen Zeitpunkts der zumutbaren Kenntnis sowie der Wahrung der relativen Verwirkungsfrist nach aArt. 25 Abs. 2 ATSG zurückgewiesen werden.
Hinsichtlich der Kosten gilt die Rückweisung als vollständiges Obsiegen. Im Verfahren 9C_204/2025 erhält die A.________ AG eine Parteientschädigung von 5'000 Franken zugesprochen; im Verfahren 9C_197/2025 trägt sie die Gerichtskosten selbst.
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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