Unfallversicherung muss Kosten für ärztlich verordnete Sondennahrung übernehmen, weil diese zur Verhinderung einer wesentlichen Gesundheitsbeeinträchtigung notwendig ist und auf der Spezialitätenliste steht (Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG)
- Datum
- 07.05.2021
- Geschäftsnummer
- 8C 785/2020
- Ausgang
- Abgewiesen
Tragende Normen
Zusammenfassung
Die SWICA Versicherungen AG weigerte sich, die Kosten für ärztlich verordnete Sondennahrung und Zubehör für einen schwerbehinderten Versicherten zu übernehmen, obwohl dieser nach einem Unfall im Jahr 2011 ein schweres Schädel-Hirntrauma erlitten hatte und seit 2015 eine PEG-Sonde trug. Die Vorinstanz, das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, entschied zugunsten des Versicherten und verpflichtete die SWICA zur Kostenübernahme. Die SWICA erhob Beschwerde beim Bundesgericht mit dem Antrag, den vorinstanzlichen Entscheid aufzuheben. Der Versicherte beantragte unter anderem auch Parteientschädigung und die Übernahme weiterer Leistungen.
Das Bundesgericht wies die Beschwerde der SWICA ab und bestätigte den vorinstanzlichen Entscheid. Es stellte fest, dass die Sondennahrung „Fresubin Original“ seit dem 1. Januar 2000 auf der Spezialitätenliste geführt wird und daher gemäss Art. 71 Abs. 2 UVV in Verbindung mit Art. 52 KVG von der obligatorischen Unfallversicherung zu entschädigen ist. Der Versicherte leidet an einer schweren oropharyngealen Dysphagie mit Aspirationsgefahr und erhielt am 9. November 2015 eine PEG-Sonde; die ärztlich verordnete Sondennahrung ist daher notwendig, um eine wesentliche Beeinträchtigung seines Gesundheitszustandes zu verhindern – eine Voraussetzung für Heilbehandlung nach Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG. Die ärztliche Verordnung erfolgte am 11. April 2017 und bereits früher im Oktober 2015. Die SWICA argumentierte vergeblich, die Hilflosenentschädigung decke die Kosten ab; das Bundesgericht klärte, dass diese nur die Hilfestellung bei der Einnahme, nicht aber das Arzneimittel selbst vergütet. Auch der Einwand einer Verletzung des rechtlichen Gehörs wurde zurückgewiesen, da die Vorinstanz die wesentlichen Gründe für ihre Entscheidung dargelegt hatte. Die Gerichtskosten von Fr. 800.– wurden der SWICA auferlegt; eine Parteientschädigung wurde verneint, weil der Versicherte nicht anwaltlich vertreten war und kein aussergewöhnlicher Aufwand ersichtlich war. Das Urteil präzisiert die Abgrenzung zwischen Hilflosenentschädigung und Heilbehandlung bei künstlicher Ernährung und bekräftigt die Gleichstellung von Sondennahrung mit anderen pharmazeutischen Spezialitäten im Unfallversicherungsrecht.
Regeste
Unfallversicherung (Heilbehandlung) | Unfallversicherung
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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