Litige entre caisses-maladie sur restitution de prestations indues: application du CO et renvoi pour complément d'instruction (Art. 62 ss CO; Art. 1 al. 2 let. d LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 138 V 426 · BGE 138 V 426 · DTF 138 V 426
- Date
- 26.10.2012
- Numéro de dossier
- 9C_371/2012
- Cour
- IIe Cour de droit social
- Issue
- Partiellement admis
Normes déterminantes
Art. 25 LPGA Art. 29 Cst Art. 1 LAMal Art. 42 LAMal Art. 62 CO
Résumé
SUPRA Caisse-maladie a contesté un jugement cantonal la condamnant à rembourser 25'945 fr. 70 à INTRAS Assurance-maladie SA (successeur d'Auxilia) pour des prestations payées durant une double affiliation d'une assurée. Le litige portait sur la base légale applicable à la restitution entre assureurs-maladie et sur la suffisance des pièces justificatives produites par la caisse créancière pour prouver que les montants réclamés correspondaient exclusivement à des prestations relevant de l'assurance obligatoire des soins.
Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de SUPRA. Il confirme que la LPGA n'est pas applicable aux litiges entre assureurs-maladie en vertu de l'art. 1 al. 2 let. d LAMal, excluant ainsi l'application de l'art. 25 al. 1 LPGA comme base de restitution directe entre les deux caisses. En conséquence, il valide l'application subsidiaire des règles de l'enrichissement illégitime (art. 62 ss CO), notamment l'art. 63 al. 2 CO, pour rétablir la situation suite à une double affiliation incorrecte.
Cependant, le Tribunal fédéral juge insuffisantes les preuves apportées par INTRAS pour fixer le montant exact de la créance. Les décomptes fournis comprenaient des postes ambiguës (médicaments non obligatoires, analyses) qui empêchaient de vérifier si toutes les prestations relevaient bien de l'assurance obligatoire des soins, condition nécessaire pour la restitution selon l'art. 42 al. 3 LAMal. Le grief de violation du droit d'être entendu (art. 29 al. 2 Cst.) est rejeté, car le jugement cantonal était motivé de manière suffisante et l'application du CO était prévisible.
La cause est donc renvoyée à la juridiction cantonale pour qu'elle complète l'instruction afin de lever les doutes sur l'étendue précise de la créance en restitution.
Regeste
Art. 25 Abs. 1 ATSG; Art. 62 und 63 OR; Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG; Rückerstattung von Leistungen im Verhältnis unter zwei Krankenkassen. Aufgrund von Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG ist Art. 25 Abs. 1 ATSG auf Streitigkeiten unter Krankenversicherern nicht anwendbar; eine Rückforderung von Leistungen zwischen zwei Krankenkassen kann daher nicht unter diesem Rechtstitel erfolgen. Indessen kann ein Krankenversicherer Leistungen, die er (infolge einer Doppelversicherung) zu Unrecht ausgerichtet hat, gestützt auf Art. 62 ff. OR von der zuständigen Krankenkasse zurückfordern (E. 5).
Décision originale auprès du tribunal ↗
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