Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin muss wegen Überarztung Honorare zurückzahlen: ANOVA-Methode für 2013 bis 2016 zulässig, Praxisbesonderheiten nicht ausreichend (Art. 59 Abs. 1 lit. a und b KVG)

BGE / ATF / DTF: BGE 149 II 381 · ATF 149 II 381 · DTF 149 II 381
Datum: 18.09.2023
Geschäftsnummer: 9C_259/2023
Abteilung: III. Öffentlich-rechtliche Abteilung
Ausgang: Abgewiesen

Tragende Normen

Zusammenfassung

Ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin wurde vom kantonalen Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten wegen wiederholter Unwirtschaftlichkeit verwarnt und zur Rückerstattung von Honoraren für die Jahre 2013 bis 2016 verurteilt. Die Krankenversicherungen hatten geltend gemacht, seine Praxistätigkeit sei unwirtschaftlich, weil die Kosten pro erkrankte Person deutlich über dem Toleranzwert lägen. Der Arzt bestritt die Rechtmässigkeit der Rückerstattung und der Verwarnung und legte Beschwerde beim Bundesgericht ein. Streitig war insbesondere, ob die ANOVA-Methode bereits für das Statistikjahr 2013 angewendet werden durfte, ob die Vergleichsgruppe zutreffend gewählt wurde und ob Praxisbesonderheiten wie ein hoher Anteil erwachsener oder ausländischer Patienten den Toleranzwert erhöhen müssten.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab und bestätigte die Entscheidung des kantonalen Schiedsgerichts. Es stellte fest, dass die Verwirkungsfrist für den Rückforderungsanspruch für das Jahr 2015 durch die Klage vom 16. Juni 2020 gewahrt war, da die analog anwendbare Frist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG bereits mit Einreichung beim Schiedsgericht beginnt. Die ANOVA-Methode war auch für das Statistikjahr 2013 anwendbar, weil Art. 56 Abs. 6 KVG seit dem 1. Januar 2013 in Kraft war und das Bundesgericht die Methode als gesetzeskonform anerkannt hatte. Die Praxis des Arztes war mit der Referenzgruppe "Kinder- und Jugendmedizin" vergleichbar, weil die hohe Zahl junger Erwachsener – die er als Fortsetzung der Betreuung aus der Minderjährigkeit behandelte – nicht zu signifikant höheren Kosten führte und der Anteil an Säuglingen unterdurchschnittlich war; die hohe Zahl erwachsener Patienten wurde daher als Praxisbesonderheit anerkannt und führte zur Erhöhung des Toleranzwerts auf 150 Punkte. Eine weitere Erhöhung war nicht gerechtfertigt, weil die Kosten junger Erwachsener nicht jenen älterer Patienten entsprechen und andere Praxen der Referenzgruppe ebenfalls erwachsene Patienten behandeln. Die erhöhte Zahl Tuberkulose-Patienten war statistisch irrelevant, da die absoluten Zahlen sehr gering waren. Ein erhöhter Anteil ausländischer Patienten war nicht nachgewiesen; der Arzt hatte keine konkreten Daten vorgelegt, und sein Sprachkönnen entfiel den Hauptgrund für eine Anerkennung als Praxisbesonderheit. Die Verwarnung nach Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG war zulässig, weil die Unwirtschaftlichkeit bundesrechtskonform festgestellt worden war. Die Gerichtskosten von Fr. 14'000.- wurden dem Arzt auferlegt. Eine Parteientschädigung für die Krankenversicherungen wurde abgelehnt, weil die bloße Tatsache eines Verfahrens wegen unwirtschaftlicher Praxistätigkeit nicht ausreicht, von der Regel des Art. 68 Abs. 3 BGG abzuweichen; ein treuwidriges Prozessverhalten lag nicht vor. Das Urteil ist bemerkenswert, weil es die bisherige Rechtsprechung zur Parteientschädigung für Krankenversicherungen im Überarztungsverfahren aufgibt und klare Grenzen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei der ANOVA-Methode setzt.

Regeste

Art. 68 Abs. 3 BGG; Parteientschädigung zu Gunsten der obsiegenden Krankenversicherung. Der Umstand alleine, dass ein Verfahren die unwirtschaftliche Praxistätigkeit eines Arztes oder einer Ärztin ("Überarztung") zum Gegenstand hat, stellt keinen Grund dar, die unterliegende Partei zur Übernahme der Anwaltskosten der obsiegenden Krankenversicherung zu verpflichten (Praxisänderung; E. 7.3.1-7.3.4). Regeste Art. 68 al. 3 LTF; dépens en faveur de l'assureur-maladie qui obtient gain de cause. Le fait qu'une procédure a pour objet le caractère non économique de la pratique médicale d'un médecin ("polypragmasie") ne constitue pas à lui seul un motif pour obliger la partie qui succombe à prendre en charge les frais d'avocat de l'assureur-maladie qui obtient gain de cause (changement de pratique; consid. 7.3.1-7.3.4). Regesto Art. 68 cpv. 3 LTF; spese ripetibili all'assicurazione malattie vincente. La sola circostanza che una procedura abbia per oggetto l'ineconomicità delle attività di un medico ("polipragmasia") non costituisce un motivo per imporre alla parte soccombente il pagamento delle spese di patrocinio in favore dell'assicurazione malattie vincente (cambiamento di prassi; consid. 7.3.1-7.3.4).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin muss wegen Überarztung Honorare zurückzahlen: ANOVA-Methode für 2013 bis 2016 zulässig, Praxisbesonderheiten nicht ausreichend (Art. 59 Abs. 1 lit. a und b KVG)

Tragende Normen

Zusammenfassung

Regeste

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