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Justizze. Art. 36 KVV

Bundesgericht

Versicherte reist trotz bekannter Krebsdiagnose in die USA und beginnt dort Immuntherapie: Kostenübernahme verneint, da kein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV; spätere Komplikationen müssen neu geprüft werden (Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG)

BGE / ATF / DTF
BGE 146 V 185 · ATF 146 V 185 · DTF 146 V 185
Datum
26.02.2020
Geschäftsnummer
9C_584/2019
Abteilung
II. sozialrechtliche Abteilung
Ausgang
Teilweise gutgeheissen

Tragende Normen

Art. 95 BGG Art. 34 KVG Art. 36 KVV

Zusammenfassung

Ein Versicherter beantragte beim Bundesgericht die Aufhebung eines kantonalen Versicherungsgerichtsentscheids, der die Kostenübernahme für eine im Ausland durchgeführte Krebsbehandlung verweigert hatte. Streitgegenstand war, ob die Behandlung im Ausland unter dem Notfallvorbehalt gemäss Krankenversicherungsgesetz zulässig war. Die Versicherte war kurz nach Diagnosestellung einer Lungenkrebserkrankung in die USA gereist und hatte dort eine Immuntherapie begonnen, nachdem die Therapieform feststand. Sie verstarb während des Aufenthalts. Der Versicherer lehnte die Kostenübernahme ab, das kantonale Gericht bestätigte dies. Der Versicherer argumentierte, die Rückreise in die Schweiz sei medizinisch möglich und finanziell sowie persönlich zumutbar gewesen.

Das Bundesgericht hielt fest, dass die Versicherte bereits vor ihrer Abreise am 16. November 2016 wusste, dass eine Krebsbehandlung in den nächsten Wochen notwendig war, und dass die konkrete Therapieform (Immuntherapie mit Keytruda) am 25. November 2016 bekannt war. Danach organisierten die Eheleute gezielt die Behandlung in den USA, statt eine Rückreise in die Schweiz zu erwägen. Es fehlten jegliche Anhaltspunkte dafür, dass eine Rückreise aus gesundheitlichen Gründen unmöglich oder unzumutbar gewesen wäre; vielmehr deuteten Aktivitäten wie ein mehrstündiger Flug nach Houston und eine Karibik-Kreuzfahrt auf grundsätzliche Reisefähigkeit hin. Auch finanziell und persönlich war die Rückreise angemessen – die langfristige Planung der Reise und der Kreuzfahrt rechtfertigte kein Abweichen vom Territorialitätsprinzip. Damit fehlte es am Notfallcharakter gemäss Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG i.V.m. Art. 36 Abs. 2 KVV. Für die späteren medizinischen Leistungen nach Beginn der Immuntherapie stellte das Bundesgericht fest, dass die medizinischen Akten nicht klärten, ob diese Komplikationen überwiegend wahrscheinlich auch ohne die Immuntherapie infolge der fortschreitenden Grunderkrankung aufgetreten wären. Da diese Frage entscheidend für die Kostenübernahme war, wies das Gericht die Sache an den Versicherer zurück, damit dieser die erforderlichen Abklärungen vornimmt und neu entscheidet. Die Gerichtskosten wurden je zur Hälfte aufgeteilt (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG), der Beschwerdeführer erhielt eine Parteientschädigung von Fr. 1400.– (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG). Diese Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie den strengen Notfallbegriff bei Auslandsbehandlungen bekräftigt und zugleich klare Vorgaben für die Prüfung von Folgekomplikationen nach einer nicht vergütungsfähigen Therapie gibt.

Regeste

Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 Abs. 2 KVV; Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Behandlung, welche in einem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit einer medizinischen Massnahme steht, die nicht aus medizinischen Gründen ausserkantonal durchgeführt wurde, weist keinen Notfallcharakter auf und ist daher ebenfalls nicht vergütungspflichtig. Anderes gilt nur, wenn es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne die freiwillig ausserkantonal durchgeführte Behandlung zur notfallmässig behandlungsbedürftigen Erkrankung gekommen wäre. Diese Grundsätze sind analog auf die Voraussetzungen der notfallmässigen Auslandsbehandlung gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV anwendbar (vgl. Urteil 9C_177/2017 vom 20. Juni 2017; E. 4.3). Im vorliegenden Fall Rückweisung der Sache an den Krankenversicherer, da die medizinischen Akten keine abschliessende Beurteilung darüber erlaubten, ob die fraglichen gesundheitlichen Probleme überwiegend wahrscheinlich Folge der sich verschlechternden Grunderkrankung in Form des fortschreitenden Krebsleidens bildeten, die auch ohne die - nicht der Leistungspflicht unterstehenden - in den USA vorgenommenen Immunisierungstherapie aufgetreten wären (E. 4.4). Regeste Art. 34 al. 1 et 2 LAMal; art. 36 al. 2 OAMal; prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts des prestations fournies à l'étranger. Le traitement qui se trouve dans un lien de connexité temporel et matériel avec une mesure thérapeutique qui a été administrée pour des raisons autres que médicales hors du canton, ne revêt pas un caractère urgent et n'est pour ce motif pas pris en charge. Il n'en va différemment que s'il apparaît, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la maladie nécessitant des soins urgents serait également survenue sans le traitement volontaire hors du canton. Ces principes s'appliquent par analogie aux conditions posées par l'art. 36 al. 2 OAMal pour la prise en charge de soins urgents fournis à l'étranger (cf. arrêt 9C_177/2017 du 20 juin 2017; consid. 4.3). En l'espèce, la cause est renvoyée à l'assureur-maladie car le dossier médical ne permet pas de se prononcer de manière concluante sur le point de savoir si les problèmes de santé en question constituent, au degré de la vraisemblance prépondérante, la conséquence de la maladie primaire se péjorant (cancer progressif) et seraient également survenus sans l'immunothérapie suivie aux États-Unis, laquelle n'est pas soumise à l'obligation de prise en charge (consid. 4.4). Regesto Art. 34 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 36 cpv. 2 OAMal; assunzione dei costi per le prestazioni fornite all'estero da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Il trattamento in nesso temporale e materiale con una cura medica effettuata fuori Cantone non per motivi d'ordine medico non ha carattere d'urgenza e pertanto non può essere assunto. La situazione sarebbe diversa solo se, anche senza il trattamento eseguito volontariamente fuori Cantone, una malattia che necessita un trattamento urgente si sarebbe manifestata con un grado di verosimiglianza preponderante. Questi principi sono applicabili per analogia ai presupposti dell'art. 36 cpv. 2 OAMal per l'assunzione dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza (cfr. sentenza 9C_177/2017 del 20 giugno 2017; consid. 4.3). Nella fattispecie, la causa è rinviata all'assicuratore malattia in quanto l'incarto medico non consente di pronunciarsi in modo conclusivo sulla questione se i problemi alla salute in esame costituivano, in termini di verosimiglianza preponderante, la conseguenza della malattia principale in via di peggioramento (cancro progressivo) che si sarebbero in ogni modo sviluppati anche senza l'immunoterapia eseguita negli Stati Uniti, la quale non rientra nei trattamenti sottoposti all'obbligo di assunzione (consid. 4.4).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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