Arzt muss Rückzahlung wegen unwirtschaftlicher Behandlung leisten: ANOVA-Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bleibt zulässig nach Art. 56 Abs. 6 KVG

Tragende Normen

Art. 56 KVG Art. 59 KVG

Zusammenfassung

Ein praktischer Arzt wurde von mehreren Krankenkassen vor dem kantonalen Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auf Rückzahlung von Leistungen für die Jahre 2013 und 2014 verklagt, weil seine direkten Kosten pro Fall deutlich über dem Toleranzwert lagen. Das Schiedsgericht verurteilte ihn zur Rückzahlung von insgesamt rund 73'500 Franken und zur Tragung der Verfahrenskosten. Der Arzt erhob Beschwerde ans Bundesgericht mit der Rüge, die statistische ANOVA-Methode sei nach der Gesetzesänderung vom 1. Januar 2013 nicht mehr zulässig und eine Einzelfallprüfung sei geboten. Er machte zudem geltend, Praxisbesonderheiten wie sein Alter, die Patientenzufriedenheit und geringe Überweisungsraten rechtfertigten das Überschreiten des Toleranzwerts.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab und bestätigte die Rückzahlungsverpflichtung des Arztes. Die berechneten Beträge von Fr. 33'303.20 für 2013 und Fr. 40'204.50 für 2014 waren unbestritten und beruhten auf der Anwendung der Varianzanalyse (ANOVA), einer statistischen Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 56 Abs. 1 KVG. Art. 56 Abs. 6 KVG verlangt seit 1. Januar 2013 die partnerschaftliche Festlegung einer Kontrollmethode durch Leistungserbringer und Versicherer; die zwischen FMH und santésuisse/curafutura geschlossene Vereinbarung über die ANOVA-Methode entspricht diesem gesetzlichen Auftrag und ist daher zulässig. Die vom Arzt vorgebrachten Praxisbesonderheiten – etwa die angebliche mangelnde Homogenität der Vergleichsgruppe oder sein altersbedingter Verzicht auf den Notfalldienst – konnten das Überschreiten des Toleranzwerts von 130 Indexpunkten nicht erklären, da bei der ANOVA-Methode die Fachärzte der ganzen Schweiz als Vergleichsgruppe dienen und kein Rechtsgrund für eine Ausnahme aufgrund des Alters besteht. Auch Patientenzufriedenheit und Häufigkeit einzelner Tarmed-Positionen sind keine geeigneten Kriterien zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Behandlung nach Art. 56 Abs. 1 KVG. Zudem fehlen statistische Daten zu Spitalbehandlungskosten, sodass kompensatorische Einsparungen durch unterdurchschnittliche Überweisungen nicht nachgewiesen werden konnten. Die Verfahrenskosten wurden dem unterliegenden Arzt gemäss Art. 109 Abs. 1 und 2 VRPG auferlegt, da er im Kern unterlag und keine Umstände vorbrachte, die eine verhältnismässige Teilung rechtfertigen würden. Das Urteil bestätigt die grundsätzliche Zulässigkeit der ANOVA-Methode auch nach Inkrafttreten von Art. 56 Abs. 6 KVG und klärt, dass die partnerschaftliche Vereinbarung über die Prüfmethode Vorrang vor einer einseitigen Forderung nach Einzelfallprüfung hat.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher Praxistätigkeit. Die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer (FMH sowie santésuisse und curafutura) auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit kann nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden (E. 5). Regeste Art. 32 al. 1, art. 35 al. 2 let. a, art. 56 al. 1 et 6, art. 59 al. 1 let. b LAMal; méthode pour le contrôle du caractère économique des prestations en relation avec la restitution des honoraires en raison d'une pratique non économique. L'accord des fournisseurs de prestations et des assureurs (FMH ainsi que santésuisse et curafutura) sur le modèle d'analyse de variance (méthode ANOVA) pour l'évaluation du caractère économique des prestations de médecins en relation avec la restitution des honoraires en raison d'une pratique ambulatoire non économique ne peut pas être qualifié d'illégal (consid. 5). Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 35 cpv. 2 lett. a, art. 56 cpv. 1 e 6, art. 59 cpv. 1 lett. b LAMal; metodo per il controllo dell'economicità delle prestazioni in relazione alla restituzione degli onorari a causa di un'attività non economica. L'accordo tra fornitori di prestazione e assicuratori (FMH come pure santésuisse e curafutura) sul modello d'analisi della varianza (metodo ANOVA) per la valutazione dell'economicità delle prestazioni dei medici in relazione alla restituzione degli onorari a causa di un'attività ambulatoriale non economica non può essere considerato illegale (consid. 5).

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