Pflegefachfrau erbringt Wochenbettpflege: Gemeinde muss Restkosten finanzieren, Sache zur Festsetzung der Höhe zurückgewiesen (Art. 25a Abs. 5 KVG)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 141 V 446 · ATF 141 V 446 · DTF 141 V 446
- Datum
- 17.06.2015
- Geschäftsnummer
- 9C_578/2014
- Abteilung
- II. sozialrechtliche Abteilung
- Ausgang
- Rückweisung
Tragende Normen
Zusammenfassung
Eine freiberufliche Pflegefachfrau erbrachte im März 2013 auf ärztliche Verordnung hin Wochenbett- und Beratungsleistungen bei einer Wöchnerin. Sie rechnete diese Leistungen gegenüber der Krankenkasse ab und beantragte bei der Wohnsitzgemeinde die Übernahme der verbleibenden Restkosten. Die Gemeinde lehnte dies ab, da bei komplikationsloser Mutterschaft keine Restfinanzierungspflicht bestehe. Das kantonale Gericht wies die dagegen erhobene Beschwerde ab, mit der Begründung, die Kosten seien vollumfänglich von der Krankenversicherung zu tragen, weshalb keine ungedeckten Kosten resultierten. Die Pflegefachfrau focht diesen Entscheid vor dem Bundesgericht an.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut und weist die Sache zur Festlegung der genauen Restfinanzierungshöhe an die Vorinstanz zurück. Es stellt fest, dass die Vorinstanz einen Rechtsfehler begangen hat, indem sie annahm, die Befreiung der versicherten Mütter von der Kostenbeteiligung führe automatisch dazu, dass die Krankenkassen sämtliche Kosten vollumfänglich decken. Tatsächlich richten sich die Vergütungen der Versicherer nach den Tarifen der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), welche die Vollkosten der Pflegefachperson nicht decken; so ergab sich im konkreten Fall eine Differenz zwischen den geltend gemachten Ansätzen und den Kassenbeiträgen.
In der materiellen Beurteilung entscheidet das Gericht, dass ambulante Wochenbettpflegeleistungen, die von anerkannten Pflegefachpersonen erbracht werden, der Restfinanzierungspflicht der öffentlichen Hand gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG unterliegen. Das Gesetz unterscheidet zwar zwischen Krankheit und Mutterschaft, doch eine strikte Trennung der Finanzierungspflichten wäre nicht praktikabel und widersprüchlich. Dies zeigt sich daran, dass der Gesetzgeber bei der Neufassung der Kostenbeteiligungsvorschriften (Art. 64 Abs. 7 KVG) gerade wegen der schwierigen Abgrenzung zwischen Komplikationen und normaler Schwangerschaft alle Leistungen ab der 13. Woche bis acht Wochen post partem von der Kostenbeteiligung ausnahm. Eine analoge Ausklammerung bei der Restfinanzierung würde zudem gegen den gesetzgeberischen Willen verstossen, die Versorgung im ambulanten Bereich zu stärken ('ambulant vor stationär'). Würden die Restkosten nicht übernommen, wären die Pflegefachpersonen nicht kostendeckend entschädigt, was einen Versorgungsengpass für Mütter zur Folge hätte.
Die Beschwerdegegnerin (die Gemeinde) wird daher verpflichtet, die Restfinanzierung der erbrachten Leistungen zu übernehmen. Da die genaue Höhe des offenen Restbetrages noch zu berechnen ist, wird die Sache an das Kantonsgericht Luzern zurückgewiesen. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- und eine Parteientschädigung von Fr. 2'800.- sind der unterliegenden Gemeinde aufzuerlegen.
Regeste
Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten. Von einer anerkannten Pflegefachperson im Rahmen der ambulanten Wochenbettpflege nach einer komplikationslosen Geburt erbrachte Leistungen unterliegen der kantonalen Restfinanzierungspflicht (E. 7). Regeste Art. 25a al. 5 LAMal; financement résiduel des coûts des soins. Les prestations dispensées par du personnel infirmier dans le cadre des soins ambulatoires du post-partum fournis après un accouchement sans complications sont soumises aux règles du financement résiduel des coûts des soins par les cantons (consid. 7). Regesto Art. 25a cpv. 5 LAMal; finanziamento residuo dei costi delle cure. Le prestazioni fornite da personale infermieristico riconosciuto nel quadro delle cure ambulatoriali dopo un parto senza complicazioni sottostanno alle regole del finanziamento residuo dei costi delle cure a carico dei Cantoni (consid. 7).
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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