Zahnbehandlungskosten ohne Kostenvoranschlag: Vergütungsanspruch nicht auf 3000 Franken beschränkt bei Nachweis der Zweckmässigkeit (Art. 8 Abs. 3 ELKV)

Tragende Normen

Art. 8 BV Art. 9 BV Art. 112 BV Art. 196 BV Art. 3d ELG Art. 8 ELKV Art. 19 ELV Art. 32 KVG

Zusammenfassung

Ein 1921 geborener Bezüger von Ergänzungsleistungen liess sich zwischen November 1999 und Januar 2000 mit zwei abnehmbaren Vollprothesen versorgen. Die Gesamtkosten beliefen sich auf 7775.15 Franken, wovon die Zusatzversicherung 200 Franken übernahm. Der Versicherte beantragte die Vergütung der restlichen 7575.15 Franken durch die Ergänzungsleistungen. Die kantonale Durchführungsstelle sprach ihm mangels vorgängig eingereichtem und genehmigtem Kostenvoranschlag lediglich 3000 Franken zu. Das kantonale Versicherungsgericht hob diese Verfügung auf und wies die Sache zur neuen Beurteilung zurück, da es die Beschränkung auf 3000 Franken für gesetzwidrig hielt. Das Bundesamt für Sozialversicherung erhob daraufhin Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen diesen Entscheid.

Das Bundesgericht weist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Bundesamtes für Sozialversicherung ab und bestätigt die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur vollen Kostenübernahme. Es hält fest, dass Art. 8 Abs. 3 Satz 2 ELKV, wonach bei fehlendem Kostenvoranschlag höchstens 3000 Franken vergütet werden, gesetzeskonform auszulegen ist. Diese Bestimmung darf nicht als starre Anspruchsbegrenzung verstanden werden, sondern als Ordnungsvorschrift. Erbringt der Leistungsbezüger den Nachweis, dass die Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, sind die gesamten Kosten im Rahmen der verfügbaren Quote zu übernehmen.

Im konkreten Fall wurde zwar kein Kostenvoranschlag vor der Behandlung eingereicht, doch haben die Aussagen des Vertrauensarztes der EL-Durchführungsstelle und des Bundesamtes ergeben, dass die Versorgung mit den zwei Vollprothesen den Anforderungen an Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entsprach. Da der Nachweis somit als erbracht gilt, sind die effektiven Kosten von 7775.15 Franken (abzüglich des Beitrags der Zusatzversicherung) vollständig durch die Ergänzungsleistungen zu decken. Eine pauschale Deckelung auf 3000 Franken wäre angesichts des Zwecks der Ergänzungsleistungen zur Deckung des Existenzbedarfs unverhältnismässig und würde die Delegationsnorm des Art. 3d Abs. 4 ELG überschreiten.

Die Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie die formale Vorschrift des Kostenvoranschlags zugunsten einer materiellen Prüfung der Leistungsvoraussetzungen relativiert und die Beweislast beim Versicherten belässt, aber bei erfolgreichem Nachweis die volle Kostendeckung sicherstellt.

Regeste

Art. 3d Abs. 1 lit. a und Abs. 4 ELG; Art. 8 Abs. 1 und 3 ELKV: Zahnbehandlungskosten. In gesetzeskonformer Auslegung von Art. 8 Abs. 3 Satz 2 ELKV kann bei Durchführung einer Zahnbehandlung ohne vorgängige Einreichung eines Kostenvoranschlages der Vergütungsanspruch nicht ohne weiteres auf maximal Fr. 3000.- beschränkt werden. Erbringt der Bezüger oder die Bezügerin von Ergänzungsleistungen den Beweis der für das Tatbestandsmerkmal der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme erheblichen Tatsachen, sind die gesamten Kosten im Rahmen der verfügbaren Quote durch die Ergänzungsleistung zu übernehmen. (Erw. 5) Regeste Art. 3d al. 1 let. a et al. 4 LPC; art. 8 al. 1 et 3 OMPC: Frais de traitement dentaire. Une interprétation conforme à la loi de l'art. 8 al. 3, 2e phrase, OMPC postule que le droit au remboursement des frais d'un traitement dentaire ne peut pas être simplement limité à 3000 fr. au plus lorsqu'un devis n'a pas été préalablement adressé à l'organe compétent. Si la personne bénéficiaire de prestations complémentaires apporte la preuve qu'il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat, la totalité des frais doivent être pris en charge dans le cadre de la quotité disponible. (consid. 5) Regesto Art. 3d cpv. 1 lett. a e cpv. 4 LPC; art. 8 cpv. 1 e 3 OMPC: Spese per trattamento dentario. Secondo un'interpretazione conforme alla legge dell'art. 8 cpv. 3 seconda frase OMPC, il diritto al rimborso delle spese per un trattamento dentario effettuato senza presentazione preliminare di un preventivo non può senz'altro essere limitato al massimo a fr. 3000.-. Se il beneficiario di prestazioni complementari fornisce la prova della semplicità, economicità e adeguatezza del provvedimento, l'integralità delle spese dev'essere assunta nel quadro della quota disponibile. (consid. 5)

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