Krankenkasse lagert gesamte Geschäftsführung an gewinnorientierten Dritten aus: Delegation von Kernaufgaben unzulässig (Art. 12 Abs. 1, Art. 13 Abs. 1 und 2 KVG)

Tragende Normen

Art. 12 KVG Art. 13 KVG

Zusammenfassung

Die PRIMA Krankenversicherung AG beantragte beim Eidgenössischen Departement des Innern die Anerkennung als Krankenkasse für die soziale Krankenversicherung. Geplant war dabei die vollständige Auslagerung des Geschäftsführungsbereichs an die SWICA Management AG, eine gewinnorientierte juristische Person. Das Departement lehnte das Anerkennungsgesuch ab, da die Übertragung der gesamten Geschäftsführung auf einen Dritten mit den gesetzlichen Anforderungen an eine anerkannte Krankenkasse nicht vereinbar sei. Die Beschwerdeführerin focht diesen Entscheid vor dem Bundesgericht an und machte geltend, dass durch vertragliche Kontrollmechanismen und die Möglichkeit einer jederzeitigen Trennung ohne Nachteile die gesetzliche Konformität gewährleistet sei.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde der PRIMA Krankenversicherung AG ab und bestätigte die Ablehnung des Anerkennungsgesuchs. Die Auslagerung des gesamten Geschäftsführungsbereichs an die SWICA Management AG verstösst gegen Art. 12 Abs. 1 KVG, wonach Krankenkassen keinen Erwerbszweck verfolgen dürfen, sowie gegen Art. 13 Abs. 1 und 2 lit. a und b KVG, welche die zweckgebundene Verwendung der Mittel und eine ausreichende Organisation zur Gewährleistung der gesetzlichen Vorschriften verlangen.

Zwar führte die SWICA Management AG das Versicherungsgeschäft im Namen und auf Rechnung der Beschwerdeführerin, doch konnte die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben nicht als hinreichend gesichert gelten. Der beauftragte Dritte war eine juristische Person mit gewinnorientierter wirtschaftlicher Zwecksetzung, was mit dem Nichterwerbszweck der sozialen Krankenversicherung unvereinbar ist. Zudem bestand die Möglichkeit, dass der Dritte die vertraglichen Beziehungen jederzeit aufkündigen konnte. Selbst wenn die kontrollierenden Personen fachlich qualifiziert wären, gefährdet diese jederzeitige Kündigungsmöglichkeit die Kontinuität der sozialen Krankenversicherung. Auch die erschwerte aufsichtliche Kontrolle sprach gegen die Zulässigkeit der Delegation, da die Aufsicht nicht unmittelbar bei der effektiv handelnden juristischen Person erfolgen würde.

Ob eine Anerkennung unter Auflagen bezüglich der Delegation von Teilbereichen hätte ausgesprochen werden können, liess das Gericht offen, da das Departement das Gesuch bereits aus anderen Gründen, namentlich der Gefahr der Risikoselektion, abgelehnt hatte. Bei der Kostenauferlegung für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht wurde diesem Umstand jedoch Rechnung getragen.

Regeste

Art. 11 lit. a, Art. 12 Abs. 1, Art. 13 Abs. 1 und 2 lit. a und b KVG. Die Delegation der Kernaufgaben der sozialen Krankenversicherung an einen Dritten - i.c. Auslagerung des gesamten Geschäftsführungsbereichs - ist grundsätzlich unzulässig. Regeste Art. 11 let. a, art. 12 al. 1, art. 13 al. 1 et 2 let. a et b LAMal. La délégation à un tiers des tâches essentielles de l'assurance-maladie sociale - in concreto transfert de l'ensemble du secteur de la gestion de la société - n'est en principe pas admissible. Regesto Art. 11 lett. a, art. 12 cpv. 1, art. 13 cpv. 1 e 2 lett. a e b LAMal. La delega ad un terzo dei compiti essenziali dell'assicurazione malattia sociale - in concreto, trasferimento dell'intero settore della gestione societaria - non è, di principio, ammessa.

Verwandte Entscheide

• Zuschüsse einer Holding an KVG-Töchter zur Reservebildung unzulässig: Prämienkorrektur muss selbsttragend finanziert werden (aArt. 60 Abs. 2 KVG)BGer · BGE 144 V 388 · 21.11.2018
• Kleinkrankenkasse Turbenthal verliert Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung wegen Nichterfüllung zwingender organisatorischer und digitaler Anforderungen (Art. 13 Abs. 3 KVG)BVGer · C-4010/2015 · 24.10.2017
• Krankentaggeldanspruch bei verspäteter Meldung: Anspruch ab Kenntnis des Versicherers vom Versicherungsfall trotz formaler Verletzung der Anzeigepflicht (Art. 38 Abs. 1 VVG)CH · 20160714_d_sz_o_01 · 14.07.2016
• Arbeitsloser erhält rückwirkend volles Krankentaggeld einer privaten Kollektivversicherung nach VVG: Rückforderung der zuvor ausgerichteten Arbeitslosenentschädigung zulässig (Art. 95 Abs. 1 AVIG i.V.m. Art. 25 Abs. 1 ATSG)BGer · 8C_765/2015 · 04.03.2016
• Arbeitslose versichert sich krankentaggeldversichert, erkrankt aber vorher: Kein Erwerbsausfall bewiesen, Klage abgewiesen (Art. 8 ZGB)BGer · 4A_25/2015 · 29.05.2015
• Abstimmungsfreiheit: Krankenversicherer dürfen im Kampf um Einheitskasse Stellung beziehen, wenn sachlich (Art. 34 Abs. 2 BV)BGer · BGE 140 I 338 · 04.09.2014
• Spital rechnet Transportkosten auf Privatabteilung separat: Tarifschutz KVG gilt nur für Allgemeinabteilung, Beschwerde abgewiesen (Art. 44 Abs. 1 KVG)BGer · BGE 135 V 443 · 09.11.2009
• Krankenkasse muss Prämienausstand vor Betreibung mahnen: Mahnpflicht gemäss KVV verfassungskonform (Art. 9 Abs. 1 Satz 1 KVV)BGer · BGE 131 V 147 · 02.03.2005