Krankentaggeldanspruch bei verspäteter Meldung: Anspruch ab Kenntnis des Versicherers vom Versicherungsfall trotz formaler Verletzung der Anzeigepflicht (Art. 38 Abs. 1 VVG)

Tragende Normen

Art. 24 EGzKVG/SZ Art. 12 KVG Art. 102 OR Art. 104 OR Art. 108 OR Art. 38 VVG Art. 39 VVG Art. 41 VVG Art. 45 VVG Art. 98 VVG Art. 6 ZB Art. 7 ZB Art. 7 ZPO Art. 31 ZPO Art. 32 ZPO Art. 169 ZPO Art. 209 ZPO Art. 243 ZPO

Zusammenfassung

Eine Arbeitnehmerin war ab 11. März 2015 arbeitsunfähig geschrieben und hatte gemäss den Allgemeinen Bedingungen ihrer Kollektiv-Krankenversicherung den Krankheitsfall innerhalb von sieben Tagen nach Ablauf der 30-tägigen Wartefrist, also bis am 16. April 2015, melden müssen. Die Versicherung lehnte die Taggeldzahlung für die Zeit vor Erhalt der Schadenmeldung ab, weil die Meldung verspätet eingegangen sei. Die Klägerin behauptete, die Meldung sei bereits anfangs Mai 2015 erfolgt, und berief sich auf ärztliche Zeugnisse, die die Versicherung spätestens am 17. Mai 2015 erhalten habe. Die Versicherung bestritt die frühere Meldung und stellte zudem die Vollständigkeit der Arbeitsunfähigkeit in Frage, da die Klägerin während dieser Zeit Büroarbeiten erledigt haben soll.

Das Verwaltungsgericht entschied, dass die Klägerin Anspruch auf Taggelder ab dem 17. Mai 2015 hat, weil die Versicherung spätestens an diesem Tag durch die ärztlichen Zeugnisse Kenntnis vom Versicherungsfall erlangt hatte. Gemäss Art. 38 Abs. 1 VVG ist die unverzügliche Anzeige des Versicherungsfalls erforderlich, um dem Versicherer die sofortige Abklärung der Umstände zu ermöglichen; der Sinn und Zweck der Anzeige ist jedoch erfüllt, sobald der Versicherer über den Eintritt des Ereignisses informiert ist. Die bloße Verzögerung bei der Einreichung des schriftlichen Formulars verletzt die gesetzliche Anzeigepflicht nicht mehr, wenn bereits hinreichende Kenntnis vom Ereignis besteht – hier durch die Arztzeugnisse vom 20. April und 2. Juni 2015. Die Klägerin konnte keinen Nachweis einer unverschuldeten Obliegenheitsverletzung führen, da sie weder früher ein Arztzeugnis verlangt noch Gründe für das Zuwarten vorbrachte; daher war die Meldung schuldhaft verspätet. Dennoch darf die Versicherung die Leistungen nicht vollständig verweigern, sondern muss sie ab dem Zeitpunkt ausrichten, zu dem sie Kenntnis vom Versicherungsfall erlangt hat, um dem Verhältnismäßigkeitsprinzip und dem Verbot des überspitzten Formalismus zu genügen (Art. 12 Abs. 1 AB i.V.m. Art. 38 Abs. 1 VVG, Art. 45 Abs. 1 VVG). Die ärztlichen Zeugnisse von Dr. C. und Dr. D. attestierten eine 100-prozentige Arbeitsunfähigkeit ab 17. Mai 2015, was das Gericht ohne weitere Beweisaufnahme als maßgeblich ansah; die von der Versicherung vorgebrachten Handlungen der Klägerin (z.B. Krankheitsmeldung für einen Kollegen am 15. April 2015) konnten diese fachärztliche Einschätzung nicht entkräften. Für die Zeit vom 17. bis 31. Mai 2015 steht der Klägerin daher ein Taggeldanspruch von Fr. 1'562.70 zu, berechnet auf Basis des vereinbarten Taggelds von 90 % des AHV-Lohns (Art. 6 Ziff. 1 ZB, Art. 7 Ziff. 1 Abs. 1 und Abs. 4 ZB). Der Verzug trat mit dem Schreiben der Versicherung vom 10. Juli 2015 ein, in dem sie ihre Leistungspflicht für die Zeit vor dem 2. Juni 2015 definitiv ablehnte; daher sind Verzugszinsen von 5 % ab diesem Datum geschuldet (Art. 100 Abs. 1 OR i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR, Art. 41 VVG). Die Klage wurde deshalb teilweise gutgeheissen, und die Beklagte wurde zur Zahlung der Differenz sowie einer Parteientschädigung von Fr. 1'500.-- verurteilt. Das Urteil ist bemerkenswert, weil es klärt, dass die formale Einreichung eines Schadenmeldungsformulars nicht den maßgeblichen Zeitpunkt für die Fälligkeit von Taggeldern bestimmt, solange der Versicherer bereits durch andere geeignete Mittel – wie ärztliche Zeugnisse – Kenntnis vom Versicherungsfall erlangt hat.