Zahnärztliche Behandlung nach Chemotherapie: Parodontopathie als irreversible Medikamentennebenwirkung prüfbar (Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 127 V 339 · ATF 127 V 339 · DTF 127 V 339
- Datum
- 28.09.2001
- Geschäftsnummer
- BGE 127 V 339
- Ausgang
- Rückweisung
Tragende Normen
Zusammenfassung
Eine 1941 geborene Versicherte litt an einem Karzinom und unterzog sich 1993 einer Chemotherapie. Nach Abschluss der Therapie mussten mehrere Zähne extrahiert werden. Im Februar 1996 beantragte sie bei ihrer Krankenkasse Concordia eine Kostengutsprache für eine Zahnsanierung im Betrag von 40'521 Franken. Die Krankenkasse verneinte die Leistungspflicht und stützte sich dabei auf die Ansicht, dass weder Art. 19 KLV noch Art. 18 KLV den vorliegenden Fall abdeckten. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die Beschwerde gegen diesen Entscheid ab. Die Versicherte erhob daraufhin Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Bundesgericht und begehrte erneut die Übernahme der Zahnbehandlungskosten.
Das Bundesgericht entschied, dass die Krankenkasse die Übernahme der Zahnbehandlungskosten gemäss Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV als irreversible Nebenwirkung von Medikamenten prüfen muss, wenn eine Parodontopathie auf eine Chemotherapie eines malignen Leidens zurückzuführen ist. Die Vorinstanz hatte diese Bestimmung fälschlicherweise ausgeschlossen, obwohl sie systematisch korrekt unter Erkrankungen des Zahnhalteapparates einzuordnen ist.
Die Richter begründeten dies damit, dass Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV zwar keine explizite Erkrankung nennt, sondern lediglich „irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten“, im Kontext der Überschrift „Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)“ jedoch zwingend eine medikamentös verursachte Parodontitis gemeint sein muss. Diese Auslegung entspricht dem vernünftigen Sinn der Verordnung und wird durch medizinische Gutachten gestützt, wonach Chemotherapien Parodontosen auslösen können. Da weder die Parteien noch die Vorinstanz oder das BSV diese Norm beachtet hatten, war eine neue Beurteilung notwendig.
Gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV wurde die Sache zur neuen Verfügung an die Krankenkasse zurückgewiesen. Diese hat nun konkret zu prüfen, ob die Parodontopathie und die Zahnextraktionen der Versicherten tatsächlich kausal auf die Chemotherapie zurückzuführen sind und ob die Nebenwirkungen irreversibel sind. Dabei ist zudem zu beachten, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG richtet.
Regeste
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV: Zahnärztliche Behandlung von Parodontopathien. Ist eine Parodontopathie auf eine Chemotherapie eines malignen Leidens zurückzuführen, ist die Übernahme der Kosten der Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV als irreversible Nebenwirkung von Medikamenten zu prüfen. Regeste Art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 (phrase introductive) et art. 17 let. b ch. 3 OPAS: Traitements dentaires en cas de parodontopathie. Afin de déterminer si les frais de traitement d'une parodontopathie imputable à une chimiothérapie d'une pathologie maligne doivent être pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire, il convient d'examiner si elle constitue l'effet secondaire irréversible de médicaments au sens de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS. Regesto Art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 (frase introduttiva) e art. 17 lett. b cifra 3 OPre: Cure dentarie in caso di parodontopatie. Al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia addebitabile a una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere assunte a carico dall'assicurazione malattie obbligatoria, dev'essere esaminato se l'affezione in questione costituisca un effetto secondario irreversibile dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre.
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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