Assurée Alzheimer grabataire: prise en charge limitée aux soins institutionnels car disproportion de coûts manifeste (art. 32 al. 1 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 24 LAMal Art. 32 LAMal Art. 7a OPAS Art. 25a RO

Résumé

Une assurée de 88 ans, atteinte de la maladie d'Alzheimer à un stade avancé et rendue grabataire, contestait la limitation par son assureur-maladie de la prise en charge de ses soins à domicile. L'assureur avait réduit le remboursement au tarif journalier d'un établissement médico-social, estimant que les soins ambulatoires n'étaient plus économiques. La juridiction cantonale avait donné raison à l'assurée, jugeant que le maintien à domicile était plus adapté à sa situation psychologique et familiale, malgré un coût supérieur.

Le Tribunal fédéral admet le recours de l'assureur et confirme la limitation de la prise en charge. Il constate que la cour cantonale a violé le droit fédéral en omettant d'appliquer les tarifs du nouveau régime de financement des soins entré en vigueur le 1er janvier 2011. En appliquant l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (OPAS), il ressort que les soins à domicile coûtent 2,56 fois plus cher que ceux d'un établissement médico-social (8'300 fr. contre 3'240 fr. par mois). Cette disproportion est manifeste et ne peut être justifiée par le critère de l'économicité prévu à l'article 32 alinéa 1 de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal). Le Tribunal fédéral relève que l'état de santé de l'assurée, caractérisé par une dépendance totale et l'absence de facultés pour participer à la vie sociale, ne permet pas de retenir un bénéfice personnel ou psychoaffectif suffisant pour compenser cette surcoût. Les soins à domicile ne répondent donc plus aux conditions légales de prise en charge intégrale.

Regeste

Art. 25a und 32 Abs. 1 KVG; Art. 7 und 7a KLV; Wirtschaftlichkeit von Krankenpflegeleistungen zu Hause. Wirtschaftlichkeit der Hauspflege zugunsten einer Person mit fortgeschrittener Alzheimer-Erkrankung im Vergleich zu einer Betreuung im Pflegeheim; Beurteilung unter dem Blickwinkel der neuen Pflegefinanzierung. Unverhältnismässigkeit einer Übernahme von Kosten für eine Pflege zu Hause (E. 5). Regeste Art. 25a et 32 al. 1 LAMal; art. 7 et 7a OPAS; caractère économique de prestations de soins à domicile. Examen, sous l'angle du nouveau régime de financement des soins, du caractère économique de prestations de soins à domicile allouées à une personne atteinte à un stade avancé de la maladie d'Alzheimer en comparaison avec les prestations allouées en cas de soins dispensés dans un établissement médico-social. Caractère disproportionné d'une prise en charge de soins à domicile (consid. 5). Regesto Art. 25a e 32 cpv. 1 LAMal; art. 7 e 7a OPre; economicità delle prestazioni di cura a domicilio. Esame, sotto l'aspetto del nuovo regime di finanziamento delle cure, dell'economicità delle prestazioni di cura a domicilio fornite a una persona che si trova in uno stadio avanzato della malattia di Alzheimer in confronto con le prestazioni assegnate in caso di trattamento in una casa di cura. Carattere sproporzionato di una presa a carico delle cure a domicilio (consid. 5).

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