Assureur refuse de payer les communications au sujet du bénéficiaire (CSB) facturées par un EMS selon la méthode PLAISIR: certaines communications sont couvertes par l'assurance-maladie obligatoire, mais le tribunal arbitral doit réexaminer la durée et le montant (art. 7 al. 2 let. a OPAS)

Normes déterminantes

Art. 93 LTF Art. 95 LTF Art. 24 LAMal Art. 25a LAMal Art. 35 LAMal Art. 43 LAMal Art. 44 LAMal Art. 7 OPAS Art. 7a OPAS Art. 8 OPAS

Résumé

Une caisse-maladie a refusé de payer la part des factures correspondant aux communications au sujet du bénéficiaire (CSB) émises par un établissement médico-social (EMS) qui avait intégré ces prestations dans sa facturation à charge de l'assurance-maladie obligatoire depuis janvier 2011. L'EMS a saisi le tribunal arbitral de l'assurance-maladie pour obtenir le paiement de 10'521 francs correspondant aux CSB fournies en 2011. Le tribunal arbitral a d'abord jugé que les CSB étaient, en principe, à la charge de l'assurance obligatoire des soins, puis a condamné la caisse-maladie au paiement de cette somme, tout en se déclarant incompétent pour examiner la durée et le montant des prestations. La caisse-maladie a interjeté un recours contre les deux jugements, contestant à la fois le principe de la prise en charge des CSB et le montant réclamé.

Le Tribunal fédéral a admis le recours de la caisse-maladie contre le jugement du 27 mai 2015 et a annulé ce jugement, renvoyant la cause au tribunal arbitral pour nouvelle décision. Il a rejeté le recours contre le jugement du 2 mai 2014, confirmant que certaines communications au sujet du bénéficiaire (CSB) définies par la méthode PLAISIR sont effectivement couvertes par l'assurance-maladie obligatoire, car elles constituent des mesures indissociables de l'évaluation des besoins du patient et de la planification des soins médicaux, conformément à l'article 7 alinéa 2 lettre a de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS). En particulier, les transmissions orales du début et de la fin des services entre le personnel infirmier, la planification et la rédaction du plan de soins, sa mise à jour, l'évaluation quantitative des soins infirmiers requis et la rédaction des notes de transmission au dossier sont des prestations nécessaires à l'exécution des soins médicaux et entrent dans le champ d'application de cette disposition. De même, les communications du personnel infirmier avec les autres professionnels de santé et avec les autres services (radiologie, laboratoire, pharmacie) sont indispensables à la planification des soins et donc couvertes. Les communications avec les proches du résidant sont également prises en charge, mais uniquement lorsqu'elles servent directement au traitement médical. En revanche, le tribunal arbitral s'est à tort déclaré incompétent pour examiner la durée et le montant des prestations CSB pour l'année 2011, alors que la caisse-maladie avait constamment contesté le montant de 10'521 francs, invoquant notamment le manque de transparence de la facturation et la violation du principe de neutralité des coûts. Ce point devra donc faire l'objet d'un nouvel examen par le tribunal arbitral, qui devra tenir compte de la disposition transitoire relative au nouveau régime de financement des soins entré en vigueur le 1er janvier 2011. Les frais judiciaires, fixés à 500 francs, sont mis à la charge de l'EMS, car il avait lui-même soulevé le grief concernant la compétence du tribunal arbitral pour apprécier le montant, rendant inéquitable de lui imposer la totalité des frais. Cette décision est notable car elle clarifie que les prestations de communication liées aux soins sont couvertes par la LAMal dès lors qu'elles sont fonctionnellement indispensables à l'exécution des soins médicaux, tout en réaffirmant le rôle central du tribunal arbitral dans le contrôle du montant des prestations lorsque les conventions tarifaires ont été remplacées par une régulation fédérale.

Regeste

a Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 2 KLV; Umschreibung der Krankenpflege im Pflegeheim. Die Methode PLAISIR, welche eine Dauer von 11,5 Minuten pro Tag und Bewohner für die Kategorie "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB) vorsieht, kann zur Bestimmung der erforderlichen Pflege dienen, aber kann, in der gegenwärtigen Form, nicht verwendet werden, um die Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzurechnen. Denn nur die effektiven Leistungen können vom KVG gedeckt werden. Eine pauschale Abrechnung ist somit nicht zulässig (E. 7.2.3). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung muss die CSB in dem Umfang übernehmen, in welchem sie untrennbar mit den in Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 2 KLV vorgesehenen Leistungen verbunden sind (E. 8.2). Regeste b Art. 25a und 89 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts für Streitigkeiten betreffend die Kostenübernahme der Krankenpflege im Pflegeheim durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die Pflegeleistungen bei Krankheit, welche durch die Pflegeheime erbracht werden, sind nunmehr an einen in der KLV bestimmten Preis geknüpft. Die Parteien haben somit nicht mehr die Möglichkeit, Tarifverträge abzuschliessen. Folglich müssen Streitigkeiten in diesem Bereich zwischen Versicherer und Leistungserbringer dem kantonalen Schiedsgericht und nicht mehr dem Bundesverwaltungsgericht unterbreitet werden (E. 9.3). Regeste a Art. 7 al. 2 let. a ch. 1 et 2 OPAS; définition des soins dispensés par un établissement médico-social. La méthode PLAISIR, qui prévoit une durée de 11,5 minutes par jour et par résidant pour la catégorie "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB), peut servir pour déterminer les soins requis mais ne peut pas être utilisée, en l'état, pour facturer les prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins. En effet, seuls les soins effectifs peuvent être couverts par la LAMal. Une facturation forfaitaire n'est dès lors pas admissible (consid. 7.2.3). L'assurance obligatoire des soins doit prendre en charge les CSB, dans la mesure où elles sont indissociables des soins prévus par l'art. 7 al. 2 let. a ch. 1 et 2 OPAS (consid. 8.2). Regeste b Art. 25a et 89 al. 1 LAMal; compétence du Tribunal arbitral cantonal pour les litiges concernant la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire de soins dispensés par un établissement médico-social (EMS). Les prestations de soins en cas de maladie fournies par les EMS sont désormais fixées par un prix déterminé dans l'OPAS. Les parties n'ont donc plus la possibilité de conclure de conventions tarifaires. Par conséquent, les litiges en la matière entre assureurs et fournisseurs de prestations doivent être portés devant le Tribunal arbitral cantonal, et non plus devant le Tribunal administratif fédéral (consid. 9.3). Regesto a Art. 7 cpv. 2 lett. a n. 1 e 2 OPre; definizione di cure dispensate in una casa di cura. Il metodo PLAISIR, che prevede una durata di 11,5 minuti al giorno per residente per la categoria "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB), può servire per determinare le cure richieste ma non può essere utilizzato, come tale, per fatturare le prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Solo le cure effettive possono infatti essere coperte dalla LAMal. Una fatturazione forfettaria non è pertanto ammissibile (consid. 7.2.3). L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve assumere le CSB nella misura in cui le stesse sono indissociabili dalle cure previste all'art. 7 cpv. 2 lett. a n. 1 e 2 OPre (consid. 8.2). Regesto b Art. 25a e 89 cpv. 1 LAMal; competenza del Tribunale arbitrale cantonale per le liti concernenti l'assunzione delle cure fornite in una casa di cura da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Le prestazioni di cura in caso di malattia fornite in una casa di cura sono ora stabilite con un prezzo determinato nell'OPre. Pertanto le parti non hanno più la possibilità di concludere convenzioni tariffarie. Di conseguenza, le liti in questo ambito tra assicuratori e fornitori di prestazioni devono essere deferite al Tribunale arbitrale cantonale e non più al Tribunale amministrativo federale (consid. 9.3).

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