Assureur doit rembourser pharmacien malgré limitation thérapeutique non respectée selon convention tiers payant (art. 42 al. 2 LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 132 V 18 · BGE 132 V 18 · DTF 132 V 18
- Date
- 13.01.2006
- Numéro de dossier
- BGE 132 V 18
- Cour
- CH_BGE_007
- Issue
- Rejeté
Normes déterminantes
Résumé
La caisse maladie PHILOS et la Pharmacie X ont adhéré à une convention tarifaire instaurant le système du tiers payant pour les médicaments de la liste des spécialités. La pharmacie a facturé à l'assureur des emballages de XENICAL prescrits à deux assurées ainsi que des emballages de COLOSAN MITE. L'assureur a refusé le remboursement du XENICAL au motif que les critères thérapeutiques fixés dans la liste des spécialités, notamment un indice de masse corporelle supérieur à 35, n'étaient pas remplis. Il a également contesté le remboursement des grands conditionnements de COLOSAN MITE. La commission paritaire arbitrale puis le tribunal arbitral cantonal ont condamné l'assureur à rembourser les factures litigieuses, estimant que le pharmacien n'était tenu de contrôler que les limitations quantitatives et non thérapeutiques.
Le Tribunal fédéral rejette le recours de l'assureur et confirme l'obligation de rembourser la pharmacie pour les médicaments facturés dans le cadre du système du tiers payant.
La cour constate que la convention tarifaire signée entre la Société suisse des pharmaciens et le Concordat des assureurs-maladie suisses instaure un système de tiers payant où l'assureur est le débiteur direct du fournisseur de prestations conformément à l'article 42 alinéa 2 LAMal. Cette convention ne prévoit aucun délai permettant à l'assureur de vérifier préalablement si les conditions de prise en charge sont réunies ni de refuser directement le remboursement au pharmacien. Les contrôles incombant au pharmacien conventionné portent exclusivement sur les aspects quantitatifs tels que le dosage ou la taille de l'emballage, et non sur les limitations thérapeutiques comme l'indice de masse corporelle ou la perte de poids requise pour le XENICAL selon l'article 73 OAMal. Imposer au pharmacien un contrôle thérapeutique dénaturerait le sens du système du tiers payant et risquerait de compromettre l'accès aux médicaments prescrits.
En l'espèce, rien ne permet d'affirmer que le non-respect de la limitation thérapeutique était reconnaissable par la pharmacie lors de la délivrance des médicaments. L'assureur reste toutefois libre de refuser ultérieurement la prise en charge de prestations non obligatoires et de réclamer le remboursement aux assurées concernées, ces questions n'étant pas tranchées dans la présente procédure.
Regeste
a Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 42 Abs. 2 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 73 KVV: Tarifvereinbarung, welche das System des Tiers payant vorsieht. Streitigkeit über die Person des Schuldners von Honoraren eines Leistungserbringers - in casu eines Apothekers -, wenn der Versicherer geltend macht, der therapeutischen Limitierung eines in der Spezialitätenliste enthaltenen Medikamentes sei nicht Rechnung getragen worden. (Erw. 3 bis 6) Regeste b Art. 89 Abs. 1 KVG: Begehren um Feststellung des Nichtbestehens eines Anspruches (negatives Feststellungsbegehren). Grundsätzlich hat ein Schiedsgericht das Begehren eines Versicherers um Feststellung, dass er einen Leistungserbringer - in casu einen Apotheker -, der Leistungen erbracht hat, nicht entschädigen muss, als unzulässig zu erklären. (Erw. 2) Regeste a Art. 25 al. 2 let. b, art. 42 al. 2 et art. 52 al. 1 let. b LAMal; art. 73 OAMal: Convention tarifaire instaurant le système du tiers payant. Litige au sujet de la personne du débiteur des honoraires d'un fournisseur de prestations - in casu d'un pharmacien - lorsque l'assureur fait valoir qu'une limitation thérapeutique du médicament dans la liste des spécialités n'a pas été respectée. (consid. 3 à 6) Regeste b Art. 89 al. 1 LAMal: Demande en constatation de droit négative. En principe, un tribunal arbitral doit déclarer irrecevable une demande d'un assureur tendant à faire constater qu'il ne doit pas rembourser un fournisseur - in casu un pharmacien - qui a dispensé des prestations. (consid. 2) Regesto a Art. 25 cpv. 2 lett. b, art. 42 cpv. 2 e art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal; art. 73 OAMal: Convenzione tariffale che instaura il sistema del terzo pagante. Lite vertente sul tema di determinare il debitore degli onorari di un fornitore di prestazioni - in casu di un farmacista - qualora l'assicuratore faccia valere che una limitazione terapeutica di un medicamento prevista nell'elenco delle specialità non è stata osservata. (consid. 3 a 6) Regesto b Art. 89 cpv. 1 LAMal: Domanda d'accertamento negativo. Di massima un tribunale arbitrale deve dichiarare irricevibile una domanda di un assicuratore intesa a far constatare che esso non deve rimborsare un fornitore - in casu un farmacista - che ha dispensato prestazioni. (consid. 2)
Décision originale auprès du tribunal ↗
Le résumé, l'issue et les normes déterminantes sont établis automatiquement et peuvent contenir des erreurs. Seule la décision originale fait foi. Pas de conseil juridique.
Décisions apparentées
- Infirmier indépendant facture des prestations ambulatoires de manière non économique : restitution des honoraires pour polypragmasie et violation de la protection tarifaire (art. 56 al. 1 LAMal)
- Assureur-maladie doit payer le CHUV malgré violation du médecin traitant par l'assuré: tiers payant et reprise de dette (Art. 42 LAMal)
- Litige entre caisses-maladie sur restitution de prestations indues: application du CO et renvoi pour complément d'instruction (Art. 62 ss CO; Art. 1 al. 2 let. d LAMal)
- Remboursement médicaments hors étiquette: exception admise pour maladie mortelle sans alternative (art. 32 al. 1 LAMal)
- Hospitalisation en division privée d'un hôpital public: droit à la participation cantonale selon art. 49 al. 1 LAMal (art. 49 al. 1 LAMal)
- Cession valide de créance assurance-maladie au pharmacien malgré refus tiers garant, mais exclusion des intérêts moratoires (art. 164 al. 1 CO; art. 42 al. 1 LAMal)