Cession valide de créance assurance-maladie au pharmacien malgré refus tiers garant, mais exclusion des intérêts moratoires (art. 164 al. 1 CO; art. 42 al. 1 LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 127 V 439 · BGE 127 V 439 · DTF 127 V 439
- Date
- 19.10.2001
- Numéro de dossier
- BGE 127 V 439
- Cour
- CH_BGE_007
- Issue
- Partiellement admis
Normes déterminantes
Art. 42 LAMal Art. 164 CO Art. 167 CO Art. 169 CO Art. 172 CO
Résumé
Un pharmacien a obtenu d'un assuré une cession de créance pour le remboursement de médicaments délivrés sur ordonnance oncologique, alors que la caisse-maladie n'avait pas adhéré à la convention instaurant le système du tiers payant. La caisse a refusé de payer le pharmacien et a versé le montant directement à l'assuré après avoir été notifiée de la cession. Le tribunal arbitral cantonal avait reconnu la validité de la cession et condamné la caisse à payer le pharmacien avec intérêts moratoires. La caisse recourante conteste la validité de la cession au regard du système du tiers garant ainsi que l'allocation d'intérêts moratoires.
Le Tribunal fédéral confirme la validité de la cession de créance consentie par l'assuré au pharmacien le 22 décembre 1999, malgré l'opposition de la caisse-maladie et son refus d'adhérer à la convention SSPH-CAMS sur le tiers payant. En application de l'article 164 alinéa 1 CO, la créance de remboursement de l'assuré est cessible car aucune interdiction légale ou conventionnelle ne s'y oppose; une simple information unilatérale de l'assureur ne vaut pas clause d'incessibilité. La cour précise que l'absence de réglementation spécifique dans la LAMal constitue un silence qualifié du législateur et non une lacune, confirmée par les travaux préparatoires de la LPGA qui prévoient expressément la cessibilité au profit des fournisseurs de prestations.
La cession litigieuse, qualifiée de cession en vue du paiement selon l'article 172 CO, ne constitue pas une fraude à la loi ni une violation du système du tiers garant défini à l'article 42 alinéa 1 LAMal. Le pharmacien reste tenu d'imputer sur sa créance contre l'assuré uniquement ce qu'il reçoit effectivement de l'assureur, préservant ainsi la responsabilité financière de l'assuré. Par ailleurs, la caisse ayant été dûment avisée de la cession le 23 décembre 1999 conformément à l'article 167 CO, le paiement ultérieur effectué directement à l'assuré le 14 janvier 2000 ne la libère pas valablement à l'égard du cessionnaire.
Toutefois, le recours est partiellement admis concernant les intérêts moratoires. Conformément à l'article 169 alinéa 1 CO et à la jurisprudence restrictive en matière d'assurances sociales, les conditions exceptionnelles justifiant l'allocation d'intérêts de retard ne sont pas réunies en l'espèce. Le jugement cantonal est annulé dans la mesure où il condamnait la caisse à payer des intérêts à 5% l'an dès le 19 avril 2000.
Regeste
Art. 164 OR; Art. 42 Abs. 1 KVG: Forderungsabtretung. Die Forderung eines Versicherten auf Kostenvergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung kann gültig an einen Leistungserbringer (im konkreten Fall an einen Apotheker) abgetreten werden. Eine solche Abtretung ist, selbst wenn sie gegen den Willen des Versicherers erfolgt, nicht unvereinbar mit dem System des Tiers garant. Regeste Art. 164 CO; art. 42 al. 1 LAMal: Cession de créance. Est valable la cession à un fournisseur de prestations (en l'espèce un pharmacien) de la créance d'un assuré en remboursement des frais pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. Une telle cession, même contre le gré de l'assureur, n'est pas contraire au système du tiers garant. Regesto Art. 164 CO; art. 42 cpv. 1 LAMal: Cessione di credito. È valida la cessione a un fornitore di prestazioni (nell'evenienza concreta a un farmacista) del credito di un assicurato per rimborso di spese assunte a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Una simile cessione, anche contro il volere dell'assicuratore, non è in contrasto con il sistema del terzo garante.
Décision originale auprès du tribunal ↗
Le résumé, l'issue et les normes déterminantes sont établis automatiquement et peuvent contenir des erreurs. Seule la décision originale fait foi. Pas de conseil juridique.