Assuré atteint d'un cancer du rectum opéré aux USA sans raison médicale impérieuse: refus de prise en charge confirmé (art. 34 al. 2 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 34 LAMal Art. 36 KVV Art. 36 OAMal

Résumé

Un assuré affilié à La Caisse Vaudoise, marié et père de trois enfants, souffrant d'un adénocarcinome du rectum classé T3 N1, s'est rendu de sa propre initiative à la Clinique Y. aux États-Unis pour y subir une opération chirurgicale accompagnée d'une radiothérapie intraopératoire. Ce traitement combiné, qui vise à réduire le risque de récidive locale lors de l'intervention, n'était pas pratiqué en Suisse pour des raisons logistiques et financières liées à l'équipement nécessaire. L'assuré a demandé à son assureur maladie la prise en charge des frais de traitement s'élevant à environ 43'000 dollars américains, arguant que cette méthode diminuait significativement le risque de rechute par rapport au protocole standard suisse. L'assureur a refusé la prise en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins, décision confirmée sur opposition. Le Tribunal cantonal des assurances sociales de Genève a partiellement admis le recours de l'assuré et renvoyé la cause à l'assureur pour nouvelle décision, estimant que les conditions de prise en charge étaient remplies.

Le Tribunal fédéral admet le recours de l'assureur et annule le jugement cantonal, confirmant ainsi le refus de prise en charge des frais de traitement subis aux États-Unis au titre de l'assurance obligatoire des soins.

Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal et l'article 36 alinéa 1 OAMal, la prise en charge d'un traitement à l'étranger n'est justifiée que si aucune prestation adéquate n'existe en Suisse ou si le traitement suisse comporte des risques importants et notablement plus élevés pour le patient. En l'espèce, les médecins entendus ont confirmé qu'un traitement standard approprié existait en Suisse sous forme de radio-chimiothérapie préopératoire suivie d'une intervention chirurgicale. Bien que la radiothérapie intraopératoire américaine constitue un avantage supplémentaire potentiel, les experts suisses ont qualifié de "trop optimistes" les taux de réduction du risque de récidive avancés par la clinique étrangère et ont indiqué qu'il était guère possible de quantifier cet avantage de manière fiable. Le Tribunal retient que l'assuré s'est rendu aux États-Unis de sa propre initiative, sans prescription ni recommandation impérative de ses médecins traitants suisses, principalement par mesure de précaution pour maximiser ses chances de succès. Un simple bénéfice thérapeutique difficile à évaluer ou contesté ne suffit pas à établir l'existence de raisons médicales impérieuses au sens de la loi.

Par ailleurs, le Tribunal précise que la situation familiale de l'assuré, notamment le fait qu'il soit père de jeunes enfants, ainsi que son âge, ne peuvent fonder un droit spécifique à la prise en charge d'un traitement à l'étranger. La LAMal oriente le droit aux prestations exclusivement sur la maladie et les soins nécessaires, sans discrimination basée sur la charge de famille. Une telle différenciation serait contraire à la loi. L'âge ne justifie pas non plus de distinction générale quant à la prise en charge, sauf considération spécifique d'efficacité au sens de l'article 32 LAMal, ce qui n'est pas établi ici.

Regeste

Art. 34 Abs. 2 KVG; Art. 36 Abs. 1 KVV: Krankenversicherung, Pflichtleistung, Behandlung im Ausland. Ist eine in der Schweiz zur Verfügung stehende therapeutische Massnahme verglichen mit einer alternativen Behandlung im Ausland für den Patienten nicht mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden, muss eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für eine im Ausland durchgeführte Operation abgelehnt werden. Der Umstand, dass eine in Betracht gezogene, in der Schweiz nicht angebotene Behandlung im Ausland das Rückfallrisiko in einem nur schwer eruierbaren Ausmass vermindert, genügt als Rechtfertigung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht. Regeste Art. 34 al. 2 LAMal; art. 36 al. 1 OAMal: Assurance maladie, prestation obligatoire, traitement à l'étranger. Lorsqu'une mesure thérapeutique disponible en Suisse n'entraîne pas de risque important et notablement plus élevé pour le patient par rapport à l'alternative de traitement à l'étranger, la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts d'une opération fournie à l'étranger doit être niée. Le fait que le traitement proposé à l'étranger et non disponible en Suisse diminue les risques de récidive dans une mesure difficile à évaluer n'est pas suffisant pour justifier sa prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. Regesto Art. 34 cpv. 2 LAMal; art. 36 cpv. 1 OAMal: Assicurazione malattia, prestazione obbligatoria, trattamento all'estero. Se un provvedimento terapeutico disponibile in Svizzera non comporta dei rischi importanti e notevolmente più elevati per il paziente rispetto all'alternativa di trattamento all'estero, l'assunzione, a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, delle spese di un'operazione fornita all'estero dev'essere negata. Il fatto che il trattamento proposto all'estero e non disponibile in Svizzera riduca i rischi di recidiva in una misura difficilmente valutabile non è sufficiente per giustificarne l'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

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