Assuré conteste prime assurance-maladie: contrôle judiciaire validité clause tarifaire requis, cause renvoyée (art. 6 CEDH)

Normes déterminantes

Art. 6 CEDH Art. 34 LAMal Art. 61 LAMal Art. 62 LAMal Art. 76 LAMal Art. 89 KVV Art. 81 OAMal Art. 84 OAMal Art. 92 OAMal Art. 129 OG

Résumé

Un assuré affilié à la Mutuelle Valaisanne conteste l'augmentation de sa prime mensuelle d'assurance obligatoire des soins notifiée pour l'année 2001. Après confirmation de la caisse maladie et rejet du recours par opposition, le Tribunal administratif genevois déclare le recours irrecevable au motif qu'il ne serait pas compétent ratione materiae pour contrôler la validité d'une clause tarifaire. Le recourant forme un recours de droit administratif devant le Tribunal fédéral des assurances en soutenant que l'exclusion de toute voie juridictionnelle concernant les tarifs viole son droit d'accès au juge garanti par la Convention européenne des droits de l'homme.

Le Tribunal fédéral admet le recours et renvoie la cause à la juridiction cantonale pour nouvelle décision sur le fond. Il confirme que le recours de droit administratif est irrecevable contre les décisions établissant ou approuvant un tarif dans son ensemble, conformément à l'article 129 alinéa 1 lettre b OG, mais qu'il est ouvert contre les décisions prises en application d'un tarif dans une situation concrète.

S'agissant du contrôle judiciaire, la Cour rappelle que l'article 6 paragraphe 1 CEDH garantit le droit d'accès au juge et interdit à un État contractant de soustraire totalement la validité d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire à tout contrôle juridictionnel lorsqu'un assuré est touché par une décision concrète. Toutefois, cette garantie n'impose pas un plein pouvoir d'appréciation au juge; la limitation du contrôle à la légalité de la clause tarifaire litigieuse est compatible avec la Convention.

Dans ce cadre restreint, le juge doit vérifier si la clause tarifaire appliquée respecte le système de répartition des dépenses prévu à l'article 60 alinéa 1 LAMal ainsi que le principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins énoncé aux articles 60 alinéas 2 et 3 LAMal. Il lui incombe notamment de contrôler l'existence d'une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et d'une comptabilité séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, les formes particulières d'assurance selon l'article 62 LAMal et l'assurance d'indemnités journalières, ainsi que la comptabilité distincte des frais d'administration selon l'article 84 OAMal. Pour exercer ce contrôle sans substituer son appréciation à celle de l'administration, le juge peut s'appuyer sur le témoignage de l'organe de révision dont l'indépendance est présumée par la loi.

En l'espèce, la juridiction cantonale ayant refusé d'entrer en matière sur les griefs relatifs à la validité de la clause tarifaire, la cause est renvoyée pour examen du bien-fondé selon ces principes.

Regeste

Art. 128 und 129 Abs. 1 lit. b OG; Art. 61 KVG; Art. 89 ff. KVV; Art. 6 Ziff. 1 EMRK: Verwaltungsgerichtsbeschwerde in einer Streitigkeit über eine in Anwendung einer Tarifklausel der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Einzelfall ergangene Verfügung. Die von Art. 6 Ziff. 1 EMRK garantierten Rechte erlauben es einem Vertragsstaat nicht, die Rechtmässigkeit einer Tarifklausel der obligatorischen Krankenpflegeversicherung jeglicher gerichtlichen Kontrolle zu entziehen, wenn eine versicherte Person von einer im Einzelfall in Anwendung dieser Klausel ergangenen Verfügung betroffen ist (Erw. 4 bis 4.3). Umfang der richterlichen Überprüfung einer im Einzelfall angewandten Tarifklausel (Erw. 5.2 bis 5.3). Die Beschränkung der richterlichen Überprüfungsbefugnis auf eine Kontrolle der Gesetzmässigkeit der streitigen Tarifklausel ist mit den Anforderungen der EMRK vereinbar (Erw. 5.4). Regeste Art. 128 et 129 al. 1 let. b OJ; art. 61 LAMal; art. 89 ss OAMal; art. 6 par. 1 CEDH: Recours de droit administratif dans le cadre d'un litige concernant une décision prise en application d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire dans une situation concrète. Les droits garantis par l'art. 6 par. 1 CEDH n'autorisent pas un Etat contractant à soustraire la validité d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire à tout contrôle juridictionnel lorsqu'un assuré est touché par une décision prise en application de cette clause dans une situation concrète (consid. 4 à 4.3). Etendue du contrôle par le juge d'une clause tarifaire appliquée dans un cas particulier (consid. 5.2 à 5.3). La limitation du pouvoir d'examen du juge au contrôle de la légalité de la clause tarifaire litigieuse est conforme aux exigences de la CEDH (consid. 5.4). Regesto Art. 128 e 129 cpv. 1 lett. b OG; art. 61 LAMal; art. 89 segg. OAMal; art. 6 n. 1 CEDU: Ricorso di diritto amministrativo in una controversia concernente una decisione presa in una situazione concreta in applicazione di una clausola tariffaria dell'assicurazione malattia obbligatoria. I diritti garantiti dall'art. 6 n. 1 CEDU non autorizzano uno Stato contraente a sottrarre a ogni controllo giudiziario la validità di una clausola tariffaria dell'assicurazione malattia obbligatoria se un assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa clausola in una situazione concreta (consid. 4-4.3). Estensione del controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata in una fattispecie concreta (consid. 5.2-5.3). La limitazione del potere d'esame giudiziario a un controllo di legalità della clausola tariffaria litigiosa è conforme alle esigenze poste dalla CEDU (consid. 5.4).