Soins médicaux à l'étranger hors urgence sans liste fédérale: renvoi pour vérification de l'impossibilité de traitement en Suisse (Art. 34 al. 2 LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 128 V 75 · BGE 128 V 75 · DTF 128 V 75
- Date
- 07.03.2002
- Numéro de dossier
- BGE 128 V 75
- Cour
- CH_BGE_007
- Issue
- Renvoi
Normes déterminantes
Résumé
Une assurée affiliée à la caisse-maladie Assura a subi une intervention chirurgicale à Milan pour un sarcome mammaire, son médecin traitant ayant estimé que ce traitement spécifique ne pouvait être prodigué en Suisse. La caisse-maladie a refusé la prise en charge des frais au motif qu'il ne s'agissait pas d'une urgence et qu'aucune liste fédérale ne prévoyait le remboursement de telles prestations à l'étranger. Le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel a admis le recours de l'assurée et renvoyé le dossier à la caisse pour nouvelle décision, considérant que l'absence de liste ne justifiait pas un refus automatique.
Le Tribunal fédéral annule le jugement cantonal et renvoie la cause à la caisse-maladie pour complément d'instruction et nouvelle décision. Il confirme que l'article 34 alinéa 2 LAMal confère au Conseil fédéral une simple faculté, et non une obligation, de réglementer la prise en charge des soins à l'étranger, ce qui exclut un droit direct à la prestation découlant uniquement de la loi.
Toutefois, la Cour précise que l'absence de liste fédérale désignant les prestations remboursables à l'étranger selon l'article 36 alinéa 1 OAMal ne fait pas obstacle de manière générale et absolue à leur prise en charge. L'autorité exécutive peut examiner au cas par cas si les critères d'adéquation, d'efficacité et d'économicité sont remplis lorsque le traitement est médicalement nécessaire et impossible en Suisse.
En l'espèce, le dossier ne permet pas de trancher cette question car il n'est pas établi que l'assurée n'aurait pas pu être soignée en Suisse ni que le traitement milanais respectait les exigences légales. Un complément d'instruction est donc requis avant toute décision sur le fond.
Regeste
Art. 34 Abs. 2 KVG; Art. 36 Abs. 1 KVV. - Streitigkeit über die Vergütung der Kosten von - ohne dass ein Notfall vorgelegen hätte - im Ausland erbrachten Leistungen, welche in der Schweiz nicht angeboten werden. - Am Umstand, dass eine Liste der im Ausland erbrachten Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, nicht erstellt worden ist, steht der Vergütung der Kosten solcher Behandlungen nicht zum Vornherein entgegen. Regeste Art. 34 al. 2 LAMal; art. 36 al. 1 OAMal. - Litige portant sur la prise en charge du coût de soins fournis à l'étranger, hors cas d'urgence, à défaut de pouvoir être administrés en Suisse. - Le non-établissement de la liste de prestations dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ne fait pas obstacle, d'une manière générale et absolue, à la prise en charge de tels traitements. Regesto Art. 34 cpv. 2 LAMal; art. 36 cpv. 1 OAMal. - Lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in Svizzera. - Il mancato allestimento dell'elenco delle prestazioni i cui costi cagionati all'estero sono assunti dall'assicurazione malattie obbligatoria non osta, in modo generale e assoluto, alla presa a carico di simili cure. Urteilskopf 128 V 75 15. Arrêt dans la cause ASSURA, Assurance maladie et accident, contre S. et Tribunal administratif du canton de Neuchâtel K 68/00 du 7 mars 2002 Regeste Art. 34 Abs. 2 KVG ; Art. 36 Abs. 1 KVV . - Streitigkeit über die Vergütung der Kosten von - ohne dass ein Notfall vorgelegen hätte - im Ausland erbrachten Leistungen, welche in der Schweiz nicht angeboten werden. - Am Umstand, dass eine Liste der im Ausland erbrachten Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, nicht erstellt worden ist, steht der Vergütung der Kosten solcher Behandlungen nicht zum Vornherein entgegen.
Décision originale auprès du tribunal ↗
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