Versicherter mit Fragilem-X-Syndrom und Autismus-Spektrum-Störung beansprucht psychiatrische Grundpflege durch Mutter: Bundesgericht weist Vorinstanz wegen unzulässiger Qualifikationsanforderung zurück (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV)

Tragende Normen

Art. 7 KLV Art. 7 aKLV

Zusammenfassung

Ein Versicherter mit Fragilem-X-Syndrom und Autismus-Spektrum-Störung machte gegenüber seiner Krankenkasse Kosten für psychiatrische Grundpflege geltend, die seine Mutter als Angestellte einer zugelassenen Spitex-Organisation erbracht hatte. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, weil die Mutter keine spezifische psychiatrische Fachausbildung besitze und keine validierte psychiatrische Diagnose vorliege. Das kantonale Verwaltungsgericht bestätigte diese Ablehnung. Der Versicherte erhob Beschwerde ans Bundesgericht und beantragte unter anderem die Verpflichtung der Krankenkasse zur Kostenübernahme sowie unentgeltliche Rechtspflege.

Das Bundesgericht hob das kantonale Urteil und den Einspracheentscheid der Krankenkasse auf und wies die Sache zur neuen Verfügung an die Krankenkasse zurück. Es stellte klar, dass die psychiatrische Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht auf Personen mit formaler psychiatrischer Diagnose beschränkt ist, sondern auch psychisch kranke Personen mit Autismus-Spektrum-Störung und Fragilem-X-Syndrom umfasst, da diese Störungen im ICD-10-Kapitel V „Psychische und Verhaltensstörungen“ klassifiziert sind. Ferner entschied das Gericht, dass Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV fachliche Qualifikationsanforderungen ausschliesslich für die Bedarfsabklärung, nicht aber für die Durchführung psychiatrischer Grundpflege vorschreibt. Die Rechtsprechung zu Leistungserbringung durch Familienangehörige ist daher sinngemäss auch auf psychiatrische Grundpflege anwendbar, solange sie als Angestellte einer zugelassenen Spitex-Organisation tätig sind – was hier gegeben war. Die Vorinstanz verletzte das Recht des Versicherten, indem sie die Leistungspflicht mit dem Argument der ungenügenden fachlichen Qualifikation der Mutter verneinte. Allerdings konnte das Bundesgericht aufgrund der vorliegenden Unterlagen – insbesondere der ärztlichen Anordnung vom 4. April 2022 und der psychiatrischen Berichte vom 6. April und 3. August 2022 – keine abschliessende Beurteilung des konkreten Anspruchs vornehmen, da nicht zweifelsfrei festgestellt werden konnte, ob alle geltend gemachten Leistungen tatsächlich psychiatrische Grundpflege im Sinne der Verordnung darstellen oder ob sie bereits durch andere Leistungen abgedeckt sind. Die Krankenkasse muss daher erneut prüfen, ob die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind und ob alle weiteren Anspruchsvoraussetzungen wie Dokumentationspflichten erfüllt sind. Das Bundesgericht verurteilte die Krankenkasse zur Tragung der Gerichtskosten und zur Entschädigung des Rechtsvertreters des Versicherten mit Fr. 2'800.-; zudem wies es die Sache zur Neuverlegung der Parteientschädigung für das kantonale Verfahren an das kantonale Gericht zurück. Diese Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie die Anwendbarkeit der Regelung zur Leistungserbringung durch Familienangehörige ausdrücklich auf psychiatrische Grundpflege erstreckt und klärt, dass eine formale psychiatrische Diagnose nicht zwingend erforderlich ist, wenn ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert nachweisbar ist.

Regeste

Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 7 Abs. 1 lit. b, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV; Hauspflege. Laut BGE 145 V 161 E. 5 können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Diese Rechtsprechung ist sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar (E. 4.3.5 und 4.3.6). Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen (E. 4.4.3). Regeste Art. 25 al. 2 let. a ch. 3, art. 25a al. 1, art. 35 al. 2 let. e LAMal; art. 7 al. 1 let. b, art. 7 al. 2 let. c OPAS; soins à domicile. Selon l' ATF 145 V 161 consid. 5, les membres de la famille de la personne assurée, qui sont engagés par une organisation de soins et d'aide à domicile agréée, peuvent, même s'ils n'ont pas une formation aux métiers de soignant, fournir des soins de base généraux selon l'art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Cette jurisprudence s'applique aussi par analogie aux soins psychiatriques de base au sens de l'art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS (consid. 4.3.5 et 4.3.6). Un trouble du spectre de l'autisme accompagné de déficits cognitifs importants est une atteinte à la santé psychique ayant valeur de maladie, qui est en principe propre à justifier le droit à des prestations selon l'art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS (consid. 4.4.3). Regesto Art. 25 cpv. 2 lett. a n. 3, art. 25a cpv. 1, art. 35 cpv. 2 lett. e LAMal; art. 7 cpv. 1 lett. b, art. 7 cpv. 2 lett. c OPre; cura a domicilio. Secondo la DTF 145 V 161 consid. 5, i familiari della persona assicurata che sono impiegati da un'organizzazione autorizzata per la cura e l'aiuto a domicilio possono fornire, anche senza una formazione per personale di cura, delle cure di base secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Questa giurisprudenza è applicabile per analogia anche alle cure psichiatriche di base ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 2 OPre (consid. 4.3.5 e 4.3.6). Un disturbo dello spettro autistico con deficit cognitivi significativi è un danno alla salute mentale con valore di malattia che, in linea di principio, è idoneo a giustificare il diritto alle prestazioni ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 2 OPre (consid. 4.4.3).

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