Versicherte mit Undine-Syndrom benötigt nächtliche Beatmungsüberwachung: Durchgehende aktive Überwachung durch Spitex ist Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 9 KLV

BGE / ATF / DTF: BGE 142 V 144 · ATF 142 V 144 · DTF 142 V 144
Datum: 11.02.2016
Geschäftsnummer: BGE 142 V 144
Ausgang: Abgewiesen

Tragende Normen

Zusammenfassung

Die CSS Kranken-Versicherung AG bestritt die volle Übernahme der Kosten für die nächtliche Spitex-Pflege einer jungen Frau mit kongenitalem zentralen Hypoventilationssyndrom (Undine-Syndrom), die seit der Geburt künstlich beatmet werden muss. Die Versicherte benötigt eine kontinuierliche Überwachung ihres Beatmungsgeräts während des Schlafs, um lebensbedrohliche Situationen wie Verbindungsunterbrüche oder Alarme sofort zu bewältigen. Die Gemeinde A. erhob Einsprache gegen die eingeschränkte Vergütung durch die CSS; das Kantonsgericht Basel-Landschaft verpflichtete die CSS zur vollen Übernahme der Behandlungspflegekosten nach Art. 7a Abs. 1 lit. b KLV. Die CSS legte Beschwerde beim Bundesgericht ein.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde der CSS Kranken-Versicherung AG ab und bestätigte die Vorinstanzentscheidung, wonach die nächtliche Spitex-Pflege vollumfänglich als Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 9 KLV zu vergüten ist.

Die nächtliche Überwachung des Beatmungsgeräts bei der am Undine-Syndrom leidenden Versicherten erfordert stete Aufmerksamkeit der Pflegefachkraft während der gesamten medizinisch ausgewiesenen Schlafphasen von 58 Stunden pro Woche, um ein sofortiges Eingreifen bei lebensbedrohlichen Ereignissen wie Verbindungsunterbrüchen des Beatmungsschlauchs oder Alarmen sicherzustellen; diese Tätigkeit ist daher eine durchgehend aktive Tätigkeit und keine bloße Sitzwache. Die Pflegedokumentation und der pneumologische Bericht des Universitätsspitals D. belegen, dass pro Nacht bis zu 42 Alarme auftreten können und die Interventionen weder zeitlich noch qualitativ planbar sind. Damit unterfällt die Überwachung unmittelbar der Leistungsnorm Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 9 KLV, die ausdrücklich die Überwachung von Geräten zur Erhaltung vitaler Funktionen umfasst.

Eine wirksame und zweckmässige Alternative zur ambulanten Spitex-Pflege besteht nicht: Ein Pflegeheim wäre ungeeignet, weil es die zeitlichen Bedürfnisse nicht abdecken und die Sozial- und Tagesstruktur der 24-jährigen erwerbstätigen Versicherten zerstören würde; ein stationärer Spitalaufenthalt wäre ebenfalls unzweckmässig und bietet keinen wirtschaftlichen Vorteil. Daher stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht. Auch ein grobes Missverhältnis zwischen Kosten und Nutzen liegt nicht vor, da die jährlichen Spitex-Kosten (Fr. 204'619.–) rund dreimal tiefer liegen als in einem vergleichbaren Fall, in dem das Bundesgericht ein solches Missverhältnis bejahte, und der hohe Nutzen der lebensnotwendigen Pflege – ein weitgehend normales Leben für die junge Erwerbstätige – unbestritten ist. Das Verhältnismässigkeitsprinzip nach Art. 5 Abs. 2 BV wird damit nicht verletzt.

Die Entscheidung präzisiert die Abgrenzung zwischen aktiver Behandlungspflege und passiver Wartetätigkeit im Kontext lebensbedrohlicher technischer Überwachung und bestätigt die bundesgerichtliche Rechtsprechung zur Qualifikation von „toten Zeiten“ als Behandlungspflege, wenn ständige Bereitschaft und sofortiges Handeln erforderlich sind.

Regeste

Art. 7 Abs. 1 lit. b und 2 lit. b Ziff. 9 KLV; Leistungen für Behandlungspflege, die "von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause" erbracht werden. Die nächtliche Überwachung des Beatmungsgeräts, die bei einer am Undine-Syndrom leidenden Versicherten notwendig ist und während der ganzen Überwachungsdauer stete Aufmerksamkeit der Spitexfachkraft erfordert, gilt als Massnahme im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 9 KLV (E. 5.2). Die Frage nach der Wirtschaftlichkeit der Spitexpflege stellt sich mangels wirksamer und zweckmässiger Alternative nicht (E. 6). Verneinung eines groben Missverhältnisses zwischen Kosten und Nutzen (E. 7). Regeste Art. 7 al. 1 let. b et 2 let. b ch. 9 OPAS; prestations de traitements et de soins effectués par des "organisations de soins et d'aide à domicile". La surveillance nocturne de l'appareil respiratoire, mesure nécessaire chez une personne assurée souffrant d'un syndrome d'Ondine et qui exige une attention constante de la part du personnel prodiguant les soins à domicile tout au long de la période de surveillance, constitue une prestation au sens de l'art. 7 al. 2 let. b ch. 9 OPAS (consid. 5.2). En l'absence d'alternative efficace et adéquate, la question de l'économicité des soins à domicile ne se pose pas (consid. 6). Négation d'une disproportion manifeste entre coûts et utilité (consid. 7). Regesto Art. 7 cpv. 1 lett. b e 2 lett. b n. 9 OPre; prestazioni per cura e terapie effettuate da "organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio". La sorveglianza notturna di un apparecchio respiratorio, necessario per un assicurato che soffre della sindrome di Ondine e che esige un'attenzione costante del personale Spitex per tutta la durata della misura, rientra in una sorveglianza a norma dell'art. 7 cpv. 2 lett. b n. 9 OPre (consid. 5.2). La questione dell'economicità della cura Spitex non si pone in mancanza di un'alternativa efficace e adeguata (consid. 6). Nessuna sproporzione manifesta tra il costo e l'utilità della cura (consid. 7).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

Versicherte mit Undine-Syndrom benötigt nächtliche Beatmungsüberwachung: Durchgehende aktive Überwachung durch Spitex ist Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 9 KLV

Tragende Normen

Zusammenfassung

Regeste

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