Zahnarzt verliert Streit um Kürzung des Krankentaggeldes bei psychischer Erkrankung: Klausel ungewöhnlich, Sache zurückgewiesen (Ungewöhnlichkeitsregel)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 138 III 411 · ATF 138 III 411 · DTF 138 III 411
- Datum
- 30.05.2012
- Geschäftsnummer
- 4A_24/2012
- Abteilung
- I. Zivilrechtliche Abteilung
- Ausgang
- Teilweise gutgeheissen
Tragende Normen
Zusammenfassung
Ein Zahnarzt mit einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung klagte gegen seine Versicherung, weil diese sein Taggeld nach 180 Tagen Krankheit wegen einer psychischen Diagnose auf die Hälfte reduziert hatte. Der Versicherte war seit November 2006 arbeitsunfähig geschrieben worden. Die Versicherung berief sich auf eine Klausel im Rahmenvertrag, wonach Leistungen bei psychischen Erkrankungen nach dieser Frist gekürzt werden. Zudem forderte die Versicherung die Rückzahlung von Taggeldern, da der Versicherte zwischenzeitlich eine Invalidenrente bezogen hatte. Der Kläger argumentierte, die Kürzungsklausel sei ungewöhnlich und nicht wirksam vereinbart worden, und die Rückforderung sei bereits durch eine Verfügung der IV-Stelle rechtskräftig erledigt.
Das Bundesgericht hiess die Beschwerde teilweise gut und wies die Sache zur neuen Beurteilung an die Vorinstanz zurück. Es entschied, dass die Klausel zur Halbierung des Taggeldes bei psychischen Erkrankungen nach 180 Tagen unwirksam ist, da sie unter die Ungewöhnlichkeitsregel fällt. Objektive Ungewöhnlichkeit liegt vor, weil eine solche Diskriminierung gegenüber körperlichen Erkrankungen in der Schweiz nicht branchenüblich ist und die berechtigten Deckungserwartungen des Versicherten verletzt. Subjektive Ungewöhnlichkeit bejahte das Gericht ebenfalls: Entgegen der Auffassung der Vorinstanz begründet die Ausbildung zum Arzt bzw. Zahnarzt keine besondere Geschäftserfahrung im Bereich der Krankentaggeldversicherung, da Mediziner primär mit Leistungskatalogen der Grundversicherung konfrontiert sind, nicht aber mit den spezifischen Bedingungen der Verdienstausfalldeckung. Da der Kläger auf diese Klausel nicht gesondert aufmerksam gemacht wurde, entfaltet sie keine Rechtswirkung.
Hingegen bestätigte das Gericht die Wirksamkeit der sogenannten Komplementärklausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB MC 04). Diese Klausel sieht vor, dass die Versicherung nur den Teil des Lohnausfalls deckt, der nicht durch Leistungen der Invalidenversicherung (IV) ersetzt wird. Das Gericht stellte fest, dass dies keine ungewöhnliche Einschränkung darstellt, sondern dem typischen Charakter einer Zusatzversicherung entspricht, die lediglich die Lücke zur Obergrenze des versicherten Taggeldes füllt. Auch die Einrede der Rechtskraft (res iudicata) gegen die Widerklage der Versicherung auf Rückzahlung von Fr. 37'974.15 wurde verworfen. Eine Verfügung der IV-Stelle, die eine direkte Auszahlung an die Versicherung ablehnte, regelt nur den Auszahlungsmodus und bindet das Zivilgericht nicht in der Frage, ob ein materieller Rückforderungsanspruch besteht. Die Versicherung durfte ihre Forderung daher geltend machen.
Die Kostenfolge spiegelt den Ausgang wider: Gerichtskosten wurden geteilt, der Kläger erhielt eine reduzierte Parteientschädigung.
Regeste
Krankentaggeldversicherung nach VVG; allgemeine Versicherungsbedingungen; Ungewöhnlichkeitsregel. Grundsätze der Ungewöhnlichkeitsregel bei der Globalübernahme von allgemeinen Versicherungsbedingungen (E. 3.1). Eine Klausel, welche die Kürzung der bei Krankheit geschuldeten Taggelder um die Hälfte vorsieht, wenn eine psychische Krankheit vorliegt, ist objektiv ungewöhnlich. Die subjektive Ungewöhnlichkeit einer solchen Klausel kann gestützt auf die allgemeine Lebenserfahrung nicht deshalb verneint werden, weil die versicherte Person über eine Ausbildung als Arzt und Zahnarzt verfügt (E. 3.5). Ob die in einem Merkblatt mitgeteilte und von den allgemeinen Versicherungsbedingungen abweichende Klausel Vertragsbestandteil geworden ist, wurde offengelassen (E. 3.6). Regeste Assurance d'indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA; conditions générales d'assurance; règle dite de l'insolite. Principes touchant la règle dite de l'insolite en cas de reprise globale de conditions générales d'assurance (consid. 3.1). Une clause prévoyant que les indemnités journalières dues pour cause de maladie sont réduites de moitié en cas de maladie psychique est objectivement insolite. On ne saurait dénier à une telle clause son caractère subjectivement insolite, en se fondant sur l'expérience générale de la vie, au motif que la personne assurée dispose d'une formation de médecin et de médecin-dentiste (consid. 3.5). La question de savoir si la clause s'écartant des conditions générales d'assurance est devenue partie intégrante du contrat pour avoir été communiquée dans une notice a été laissée ouverte (consid. 3.6). Regesto Assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia secondo la LCA; condizioni generali d'assicurazione; regola della clausola inabituale. Principi relativi alla regola della clausola inabituale in caso di un'assunzione globale di condizioni generali d'assicurazione (consid. 3.1). È oggettivamente inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una malattia psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia sono ridotte di metà. L'inabitualità soggettiva di una tale clausola non può essere negata sulla base dell'esperienza generale della vita per il fatto che l'assicurato dispone di una formazione di medico e dentista (consid. 3.5). È stata lasciata aperta la questione a sapere se la clausola, che si scosta dalle condizioni generali di assicurazione e menzionata in un foglio informativo, sia divenuta parte integrante del contratto (consid. 3.6).
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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