Médecin spécialiste en endocrinologie-diabétologie demande l'autorisation de facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins pour une unité ambulatoire de traitement du pied diabétique : refus annulé pour défaut d'évaluation du taux d'activité des praticiens (art. 5 al. 2 OLAF)

Normes déterminantes

Art. 2 LPGA Art. 35 LAMal Art. 36 LAMal Art. 53 LAMal Art. 55 LAMal Art. 55a LAMal Art. 90a LAMal Art. 31 LTAF Art. 32 LTAF Art. 33 LTAF Art. 34 LTAF Art. 1 OLAF Art. 3 OLAF Art. 4 OLAF Art. 5 OLAF Art. 5 PA Art. 1 RaOLAF Art. 2 RaOLAF Art. 3 RaOLAF Art. 5 RaOLAF Art. 5 RaOLAF-GE

Résumé

Un médecin titulaire d’un diplôme roumain et français en médecine générale et endocrinologie, reconnu en Suisse, a demandé au canton de Genève l’autorisation de pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) dans le cadre d’une unité ambulatoire spécialisée dans le traitement du pied diabétique. Le Département genevois de l’emploi, des affaires sociales et de la santé (DEAS) a refusé cette demande, estimant qu’il y avait déjà suffisamment de spécialistes en endocrinologie-diabétologie dans le canton, notamment capables de traiter le pied diabétique. Le médecin a formé recours devant le Tribunal administratif fédéral, contestant ce refus sur la base de sa spécialisation spécifique, de son expérience scientifique et clinique dans le pied diabétique, ainsi que de la nature innovante de son projet ambulatoire visant à combler un manque dans la prise en charge précoce de cette complication. Le DEAS a conclu au rejet du recours.

Le Tribunal administratif fédéral a annulé l’arrêté du 26 février 2019 du Département genevois et renvoyé la cause pour instruction complémentaire. Il a jugé que l’autorité cantonale n’avait pas rempli son obligation d’évaluer la couverture sanitaire conformément aux critères légaux, notamment en ne tenant pas compte du taux d’activité des spécialistes en endocrinologie-diabétologie exerçant dans le canton de Genève, comme l’exigent les art. 5 al. 1 et 2 de l’ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations (OLAF). L’autorité s’était fondée sur des données provenant de « local.ch », du registre des professions médicales (MedReg) et de l’Association des Médecins du canton de Genève (AMGe), sources jugées incapables de refléter fidèlement l’offre ambulatoire réellement prise en charge par l’AOS. Elle n’a pas non plus distingué les médecins autorisés à facturer à charge de l’AOS des autres praticiens, ni évalué si, malgré une densité nominale supérieure au plafond fixé à l’annexe 1 OLAF (26 spécialistes), la couverture sanitaire était réellement adéquate au regard de l’occupation effective des praticiens. Ce défaut d’instruction empêchait toute conclusion valable sur l’existence ou non d’un besoin justifiant une admission supplémentaire. En outre, le Tribunal a relevé que le projet du recourant, bien que novateur, relevait davantage de la planification à long terme des besoins hospitaliers que de l’évaluation immédiate de la couverture sanitaire requise par l’art. 4 OLAF et l’art. 5 al. 2 du règlement genevois d’application (RaOLAF-GE). Les normes portant sur l’admission à l’AOS (art. 35 à 40 LAMal), la clause du besoin (art. 55a LAMal), ses modalités d’application (OLAF, RaOLAF-GE) et les exigences procédurales de contrôle (art. 5 OLAF, art. 5 al. 1 et 2 RaOLAF-GE) ont toutes été appliquées pour aboutir à cette annulation. Le recourant obtient gain de cause partiellement, avec restitution de l’avance sur frais de procédure de 3'000 francs et une indemnité de dépens de 2'800 francs à charge du DEAS. La décision est notable car elle confirme que l’appréciation cantonale du besoin ne peut reposer sur un simple comptage nominal de spécialistes, mais exige une analyse concrète de leur activité réelle et de leur capacité effective à assurer la couverture sanitaire, en particulier dans un contexte de développement croissant du travail à temps partiel.