Extraction dents sagesse incluses: prise en charge LAMal subordonnée à dislocation dentaire, instruction complémentaire requise (art. 31 al. 1 let. a LAMal)

Normes déterminantes

Art. 2 LAMal Art. 31 LAMal Art. 17 OPAS

Résumé

Une assurée née en 1980 consulte une spécialiste en chirurgie maxillo-faciale le 1er février 1999 pour des douleurs liées à une dent de sagesse. Le 7 avril 1999, trois dents de sagesse incluses sont extraites. La caisse-maladie SUPRA refuse la prise en charge des frais de 1317 fr. 50, estimant que le traitement ne relève pas des prestations obligatoires. Le Tribunal des assurances du canton de Vaud rejette le recours de l'assurée le 30 octobre 2000. Celle-ci forme un recours administratif devant le Tribunal fédéral demandant le paiement des frais d'intervention.

Le Tribunal fédéral renvoie la cause à la caisse-maladie pour complément d'instruction et nouvelle décision concernant la prise en charge des frais d'extraction de dents de sagesse incluses.

La prise en charge des soins dentaires par l'assurance obligatoire des soins est régie par l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal et précisée par l'article 17 OPAS. Selon l'article 17 lettre a chiffre 2 OPAS, les dislocations dentaires constituent une maladie grave du système de mastication uniquement si elles entraînent une atteinte qualifiée à la santé. Pour les dents définitives, cela exige un phénomène pathologique provoquant des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous, ou représentant un risque imminent de tels dommages. Une simple inclusion sans dislocation ne suffit pas à caractériser la maladie au sens de cette disposition.

En l'espèce, bien que la patiente ait présenté un accident d'éruption avec douleurs, les pièces médicales au dossier sont insuffisantes pour établir l'existence d'une dislocation dentaire, condition préalable indispensable à la prise en charge. Un orthopantomogramme réalisé le 19 avril 1999 n'a pas été versé au dossier et aucun rapport du médecin-conseil de la caisse n'est disponible. Ces lacunes empêchent de déterminer si l'affection répond aux critères stricts définis par les experts mandatés par le tribunal. La cause doit donc être retournée à la caisse pour obtenir des précisions auprès du médecin traitant et éventuellement requérir l'avis d'un expert avant de statuer à nouveau.

Cette décision est notable car elle clarifie que même pour des dents de sagesse incluses symptomatiques, la notion de maladie au sens de l'article 17 lettre a chiffre 2 OPAS reste plus restrictive que la définition générale de l'article 2 alinéa 1 LAMal, exigeant impérativement une dislocation dentaire associée à un phénomène pathologique significatif.

Regeste

Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV: Zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn retinierte Weisheitszähne gezogen werden müssen. Auch bei retinierten Weisheitszähnen setzt das Vorliegen einer unter Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV fallenden Krankheit zunächst voraus, dass es sich um verlagerte Zähne handelt. Regeste Art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 (phrase introductive) et art. 17 let. a ch. 2 OPAS: Traitement dentaire dans l'assurance obligatoire des soins en cas d'extraction de dents de sagesse incluses. Egalement dans le cas de dents de sagesse incluses, l'existence d'une maladie dentaire tombant sous le coup de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS implique comme condition préalable une dislocation dentaire. Regesto Art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 (frase introduttiva) e art. 17 lett. a cifra 2 OPre: Cure dentarie nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di estrazione di denti del giudizio inclusi. Pure nell'ipotesi di denti del giudizio inclusi l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone la presenza di una dislocazione di denti.

Décisions apparentées

• Piqûre accidentelle avec aiguille séropositive: stress post-traumatique sans causalité adéquate (art. 2 al. 2 LAMal; art. 9 al. 1 UVV)BGer · BGE 129 V 402 · 10.06.2003
• Dysgnathie sans troubles graves de la déglutition: prise en charge refusée, liste limitative (Art. 31 al. 1 let. a LAMal)BGer · BGE 129 V 275 · 19.02.2003
• Parodontite juvénile progressive: implants refusés car prothèses amovibles suffisantes et bien moins coûteuses (art. 32 al. 1 LAMal)BGer · BGE 128 V 54 · 25.01.2002
• Prise en charge implants dentaires suites accident ancien: causalité non prouvée, refus confirmé (art. 31 al. 2 LAMal)BGer · BGE 126 V 319 · 17.10.2000