Dysgnathie sans troubles graves de la déglutition: prise en charge refusée, liste limitative (Art. 31 al. 1 let. a LAMal)

Normes déterminantes

Art. 17 KLV Art. 31 LAMal Art. 17 OPAS

Résumé

Une assurée domiciliée à Genève et originaire de Malaisie a subi une chirurgie maxillo-faciale et la pose d'implants dentaires pour corriger une dysgnathie provoquant des douleurs et une incapacité à s'alimenter correctement. La caisse maladie a refusé la prise en charge des frais estimés entre 36'500 et 43'400 francs, considérant que l'affection était évitable et ne causait pas de troubles graves de la déglutition. Le Tribunal administratif genevois avait admis le recours de l'assurée en retenant que le défaut de mastication entraînait nécessairement des troubles de la déglutition. La caisse a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement cantonal.

Le Tribunal fédéral admet le recours de la caisse maladie et annule le jugement cantonal, confirmant le refus de prise en charge des soins dentaires. Les médecins traitants et le médecin-conseil ont constaté exclusivement des troubles de la fonction masticatoire et de l'occlusion, sans faire état de troubles graves de la déglutition au sens de l'article 17 lettre f chiffre 2 OPAS. La difficulté à mastiquer les aliments ne permet pas de conclure automatiquement à l'existence de tels troubles de la déglutition.

La liste des affections ouvrant droit à la prise en charge figurant à l'article 17 lettre f OPAS est limitative et non exemplative. Seules les dysgnathies inévitables provoquant spécifiquement des troubles graves de la déglutition, un syndrome d'apnée du sommeil ou des asymétries cranio-faciales graves sont couvertes par l'assurance obligatoire des soins selon l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal. En l'absence de troubles graves de la déglutition documentés et vu l'absence de syndrome d'apnée ou d'asymétrie grave, l'affection ne remplit pas les conditions légales de couverture.

Il n'est dès lors pas nécessaire d'examiner si la dysgnathie présentait un caractère inévitable, car la condition relative aux troubles graves de la déglutition fait déjà défaut. La décision de la caisse du 25 août 2000 refusant la prise en charge était donc fondée.

Regeste

Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 lit. f KLV: Dysgnathien. Auf Grund von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG können als Erkrankungen des Kausystems, die eine Leistungspflicht des Krankenversicherers begründen, nur Dysgnathien anerkannt werden, die nicht vermeidbar waren. Der Umstand allein, dass Dysgnathien in Art. 17 lit. f KLV aufgeführt sind, erlaubt es nicht, sie ohne weiteres generell als unvermeidbar zu qualifizieren. Die Liste in Art. 17 lit. f KLV enthält nicht eine beispielhafte, sondern eine abschliessende Aufzählung. Nur schwere Schluckstörungen unter Ausschluss anderer Störungen, etwa solchen des Kausystems, werden von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV erfasst. Regeste Art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 let. f OPAS: Dysgnathies. Conformément à l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, ne peuvent être reconnues comme maladie du système de la mastication entraînant l'obligation de prise en charge de l'assureur-maladie que les dysgnathies qui sont inévitables. Le fait même qu'elles figurent à l'art. 17 let. f OPAS ne permet pas de les qualifier d'emblée d'inévitables. La liste figurant à l'art. 17 let. f OPAS n'est pas exemplative mais limitative. Seuls les troubles graves de la déglutition à l'exclusion d'autres troubles comme ceux de la mastication sont visés à l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS. Regesto Art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 lett. f OPre: Disgrazie. Conformemente all'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal solo le disgrazie inevitabili possono essere riconosciute quali malattie dell'apparato masticatorio comportanti un obbligo di prestazione a carico dell'assicuratore malattia. Il solo fatto che esse sono menzionate all'art. 17 lett. f OPre non consente di qualificarle d'acchito come inevitabili. L'elenco di cui all'art. 17 lett. f OPre non è esemplificativo bensì esaustivo. Solamente le turbe gravi di deglutizione ad esclusione di altre turbe come quelle della masticazione ricadono sotto il campo di applicazione dell'art. 17 lett. f cifra 2 OPre.

Décisions apparentées

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