Prise en charge implants dentaires suites accident ancien: causalité non prouvée, refus confirmé (art. 31 al. 2 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 31 LAMal

Résumé

Un assuré auprès de la caisse-maladie SUPRA a subi des traitements dentaires incluant la pose d'implants entre décembre 1995 et décembre 1996. Il a demandé la prise en charge de ces frais en alléguant qu'ils résultaient d'un accident de ski survenu en 1975 et d'un accident domestique en 1988. La caisse-maladie a refusé la prise en charge pour ces deux accidents antérieurs, n'acceptant d'intervenir que pour un accident survenu en 1997. Le Tribunal des assurances du canton de Vaud a confirmé ce refus concernant les accidents de 1975 et 1988. L'assuré interjette recours administratif contre ce jugement cantonal.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de l'assuré et confirme le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les traitements dentaires liés aux accidents de 1975 et 1988.

Bien que l'article 31 alinéa 2 LAMal prévoit la prise en charge des lésions du système de mastication causées par un accident selon l'article 1er alinéa 2 lettre b LAMal, cette obligation suppose un lien de causalité établi au degré de vraisemblance prépondérante. En l'espèce, les accidents invoqués remontent à huit et vingt-deux ans avant les traitements dentaires contestés. Les renseignements médicaux au dossier indiquent que les implants ont remplacé des reconstructions prothétiques antérieures, mais aucune constatation médicale n'a été effectuée dans un délai utile après les accidents pour établir avec certitude l'origine des lésions. Le délai écoulé rend impossible la détermination précise de l'origine des affections, qui constituent une hypothèse parmi d'autres sans preuve médicale suffisante.

Faute de lien de causalité démontré au degré de vraisemblance prépondérante requis, les traitements ne peuvent être considérés comme des séquelles tardives d'accidents au sens de l'article 31 alinéa 2 LAMal. La caisse-maladie n'est donc pas tenue de prendre en charge ces frais. La question de savoir si l'assuré bénéficiait d'une assurance-accidents au moment déterminant peut rester ouverte, car le litige se règle déjà par l'absence de preuve de causalité.

Regeste

Art. 1 Abs. 2 lit. b, Art. 31 Abs. 2 KVG: Behandlung unfallbedingter Schädigungen des Kausystems. Voraussetzungen der Leistungspflicht eines Krankenversicherers für Spätfolgen eines vor dem Inkrafttreten des KVG erlittenen Unfalles, der zu Zahnschäden geführt hat. Regeste Art. 1er al. 2 let. b, art. 31 al. 2 LAMal: Traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident. Conditions de l'obligation d'un assureur-maladie d'allouer des prestations pour les séquelles tardives d'un accident - ayant entraîné des lésions dentaires - survenu avant l'entrée en vigueur de la LAMal. Regesto Art. 1 cpv. 2 lett. b, art. 31 cpv. 2 LAMal: Trattamento di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio. Condizioni alle quali l'assicuratore contro le malattie è tenuto ad accordare prestazioni per postumi di un infortunio comportante lesioni dentarie, intervenuto prima dell'entrata in vigore della LAMal.

Décisions apparentées

• Dysgnathie sans troubles graves de la déglutition: prise en charge refusée, liste limitative (Art. 31 al. 1 let. a LAMal)BGer · BGE 129 V 275 · 19.02.2003
• Parodontite juvénile progressive: implants refusés car prothèses amovibles suffisantes et bien moins coûteuses (art. 32 al. 1 LAMal)BGer · BGE 128 V 54 · 25.01.2002
• Extraction dents sagesse incluses: prise en charge LAMal subordonnée à dislocation dentaire, instruction complémentaire requise (art. 31 al. 1 let. a LAMal)BGer · BGE 127 V 391 · 30.11.2001