Assureurs-maladie refusent un changement de caisse pour cause d’arriérés non chiffrés: violation du devoir d’information rend le changement impossible et engage la responsabilité, mais les primes restent exigibles (art. 7 al. 6 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 3 LAMal Art. 7 LAMal Art. 61 LAMal Art. 105b OAMal Art. 105l OAMal Art. 41 CO Art. 120 CO Art. 124 CO

Résumé

Helsana Assurances SA, assureur-maladie, a refusé la résiliation des contrats d’assurance de deux assurés pour le 31 décembre 2014, arguant d’arriérés de primes non réglés. Les assurés avaient manifesté leur volonté de changer d’assureur pour le 1er janvier 2015, avec acceptation préalable de leur nouveau prestataire. Helsana avait informé les assurés de la condition de paiement intégral des arriérés, mais sans préciser le montant exact dû. Après plusieurs procédures de poursuite pour recouvrement des primes impayées, Helsana avait levé les oppositions des assurés. Le tribunal cantonal avait annulé les décisions de levée d’opposition et celles refusant la résiliation, estimant que Helsana avait rendu impossible le changement d’assureur par violation de son devoir d’information et devait réparer le dommage résultant. Helsana a formé un recours contre cet arrêt.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours d’Helsana. Il confirme les décisions de levée d’opposition du 13 novembre 2019, car les assurés sont restés affiliés à Helsana après le 31 décembre 2014, ce qui rendait leurs dettes de primes exigibles et justifiait pleinement les poursuites. Le maintien de l’affiliation découle de l’impossibilité légale d’une interruption de couverture d’assurance et du fait que le refus de changement d’assureur, même injustifié, ne met pas fin à l’affiliation. En revanche, le Tribunal rejette le recours concernant le refus de résiliation du 28 février 2020 : Helsana a effectivement violé son devoir d’information en ne chiffrant pas concrètement le montant des arriérés avant l’expiration du délai de résiliation prévu à l’art. 7 al. 2 LAMal, ce qui a rendu impossible le changement d’assureur et engage sa responsabilité selon l’art. 7 al. 6 LAMal. La compensation entre la dette de primes et le dommage éventuel n’est pas possible, car le montant du dommage n’est pas encore déterminé et aucune créance compensatoire n’est prouvée par jugement ou reconnaissance inconditionnelle au sens de l’art. 81 al. 1 LP. Le Tribunal fédéral annule donc la partie de l’arrêt cantonal qui annulait les décisions de levée d’opposition, mais confirme l’annulation des décisions refusant la résiliation et le renvoi à Helsana pour instruction complémentaire sur le montant du dommage. Les frais judiciaires sont partagés à parts égales, et Helsana verse aux assurés une indemnité de dépens de 1400 francs. Cette décision clarifie que le devoir d’information de l’assureur-maladie exige la communication chiffrée des arriérés pour permettre aux assurés d’agir en temps utile, et que la responsabilité pour impossibilité de changement d’assureur ne dispense pas de l’obligation de payer les primes dues pendant le maintien de l’affiliation.

Décisions apparentées

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