Conjoints empêchés de changer de caisse-maladie en 2015: indemnisation limitée à la période jusqu’au 31 décembre 2017, absence de lien de causalité ultérieur (Art. 41 CO et Art. 7 al. 6 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 78 LPGA Art. 99 LTF Art. 7 LAMal Art. 8 LAMal Art. 9 LAMal Art. 64a LAMal Art. 90a OAMal Art. 105l OAMal Art. 7 OPGA Art. 41 CO Art. 49 CO

Résumé

Deux conjoints affiliés à Helsana ont tenté de résilier leurs contrats d’assurance-maladie obligatoire pour le 31 décembre 2014, mais Helsana a refusé puis accepté sous réserve d’une attestation d’affiliation à un autre assureur, qu’ils n’ont pas pu fournir. Helsana a ensuite poursuivi les assurés pour des primes impayées et refusé de résilier leurs contrats. La Cour genevoise a ordonné à Helsana d’évaluer le dommage causé par cet empêchement. Après évaluation, Helsana a compensé le dommage avec les arriérés de primes et n’a rien versé. Les assurés ont alors contesté le montant du dommage devant la Cour genevoise, qui a condamné Helsana à payer respectivement 10'071 fr. 40 et 9'161 fr. 80, avec intérêts. Les assurés ont interjeté un recours devant le Tribunal fédéral pour obtenir une indemnisation plus élevée couvrant la période jusqu’en 2022, ainsi qu’une indemnité pour tort moral et la prise en compte intégrale de leurs frais juridiques.

Le Tribunal fédéral rejette le recours des assurés. Il confirme que le lien de causalité entre le comportement fautif de l’assureur et l’impossibilité de changer de caisse-maladie cesse au 31 décembre 2017, car dès mai 2017, le courrier d’Assura du 18 avril 2017 — adressé au recourant qui gérait aussi les affaires de son épouse — avait clairement indiqué l’annulation des contrats initiaux et l’offre d’une affiliation valable dès le 1er janvier 2018, et ce courrier avait été relayé par Helsana le 15 mai 2017. Le Tribunal fédéral estime que les premiers juges n’ont pas commis d’arbitraire en limitant ainsi la période d’indemnisation (Art. 41 CO et Art. 7 al. 6 LAMal). Concernant le montant du dommage, il confirme que le tribunal cantonal a légitimement retenu les primes figurant dans les polices d’assurance signées avec Assura comme base de calcul, car une police d’assurance constitue un véritable contrat décrivant précisément les conditions de couverture (Art. 7 LAMal, Art. 8 al. 1 LAMal et Art. 9 LAMal). Il rejette la demande de prendre en compte le modèle « médecin de famille » à partir de 2016 ou la suspension de la couverture accident dès 2015, car ces options n’ont pas été rendues suffisamment vraisemblables, notamment faute de preuve d’une demande effective ou d’un lien direct avec la situation financière précaire invoquée. Sur le tort moral, le Tribunal fédéral constate qu’être poursuivi pour non-paiement de primes d’assurance-maladie ne constitue pas objectivement une atteinte grave à la personnalité au sens de l’Art. 49 al. 1 CO et de l’Art. 78 LPGA, et que la simple souffrance ressentie ne suffit pas sans gravité objective. Enfin, il confirme que la moitié seulement des frais juridiques a été retenue comme dommage, car les notes de frais produites ne permettaient pas de distinguer les activités liées au changement d’assureur de celles liées aux poursuites pour primes impayées (Art. 90a OAMal et Art. 7 OPGA). Les frais judiciaires, fixés à 3'000 francs, sont mis à la charge des recourants (Art. 66 al. 1 LTF). Cette décision précise les limites temporelles de la responsabilité de l’assureur en cas d’empêchement de changement de caisse et exige une distinction objective et documentée entre les postes de dommage dans les frais juridiques.