Kind mit Trisomie 21 und Klumpfüssen erhält Tibiaosteotomie: Operationsnotwendigkeit für angeborene Tibiatorsion unklar, IV-Stelle muss kinderorthopädisches Gutachten einholen (Art. 13 Abs. 1 IVG)

Tragende Normen

Art. 3 ATSG Art. 61 ATSG Art. 1 GgV Art. 2 GgV Art. 13 IVG Art. 59 IVG Art. 3 IVV Art. 49 IVV

Zusammenfassung

Ein Kind mit Trisomie 21 und beidseitigen Klumpfüssen unterzog sich einer beidseitigen Unterschenkeltorsions-Korrektur. Die IV-Stelle lehnte die Kostenübernahme ab, weil sie die Operation als nicht notwendig für die Behandlung der angeborenen Tibia-Innen- und Aussentorsion (Ziff. 178 GgV-Anhang) ansah. Das kantonale Versicherungsgericht hob diese Ablehnung auf und verpflichtete die IV-Stelle zur Kostenübernahme. Das Bundesamt für Sozialversicherungen legte Beschwerde ein und beantragte die Bestätigung der IV-Verfügung. Streitig war, ob die Operation eine zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendige medizinische Massnahme im Sinne des Invalidenversicherungsgesetzes darstellt.

Das Bundesgericht hob den Entscheid des kantonalen Versicherungsgerichts und die Verfügung der IV-Stelle auf und verwies die Sache zur erneuten Entscheidung an die IV-Stelle zurück. Es stellte fest, dass die Vorinstanz den Untersuchungsgrundsatz verletzt hatte, weil die vorhandenen medizinischen Akten keine zuverlässige Grundlage boten, um die Notwendigkeit der Operation für die Behandlung der angeborenen Tibia-Innen- und Aussentorsion (Ziff. 178 GgV-Anhang) zu beurteilen. Der RAD-Arzt hatte weder vor noch nach dem Eingriff eine persönliche Untersuchung vorgenommen und war zudem kein für die betreffende Operation befähigter Spezialarzt; seine Stellungnahmen waren daher lediglich Empfehlungen zur weiteren Bearbeitung im Sinne von Art. 59 Abs. 2bis IVG und Art. 49 Abs. 1 IVV, aber keine medizinischen Befunde gemäss Art. 49 Abs. 2 IVV. Die Feststellungen des behandelnden Kinderorthopäden Dr. med. B.________ konnten nicht unbesehen übernommen werden, da er die Notwendigkeit primär im Zusammenhang mit dem Klumpfuss (Ziff. 182 GgV-Anhang) begründete, dessen Behandlung hier unstreitig ausser Betracht fiel. Zur Klärung der Operationsindikation ist daher eine ergänzende gutachtliche kinderorthopädische Abklärung erforderlich. Damit wurde die Beschwerde teilweise gutgeheissen, weil die Vorinstanz gegen Art. 61 lit. c ATSG verstossen hatte, und die Sache an die IV-Stelle zurückverwiesen, damit sie ein externes kinderorthopädisches Gutachten einhole. Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- wurden der Beschwerdegegnerin auferlegt, während ein Anspruch des Bundes auf Parteientschädigung verneint wurde (Art. 68 Abs. 3 BGG). Diese Entscheidung unterstreicht die strikten Anforderungen an die Beweiswürdigung bei medizinischen Leistungsentscheiden der IV, insbesondere wenn interne ärztliche Stellungnahmen ohne persönliche Untersuchung und fachspezifische Kompetenz vorliegen.

Regeste

Art. 3 Abs. 2 ATSG; Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG; Art. 3 IVV; Art. 1 und 2 Abs. 2 und 3 GgV; Ziff. 178 GgV-Anhang; Geburtsgebrechen; Operationsnotwendigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen. Das u.a. in Ziff. 178 GgV-Anhang ("Angeborene Tibia-Innen- und Aussentorsion, ab vollendetem vierten Lebensjahr, sofern Operation notwendig ist") erwähnte Kriterium der Operationsnotwendigkeit dient der qualifizierten Umschreibung eines besonderen Schweregrades des Leidens und klammert geringfügigere Ausprägungen aus. Nur bei einer bestimmten Behandlungsform, deren Erforderlichkeit durch eine entsprechende Fachärztin oder einen Facharzt zu beurteilen ist, liegt ein zu Lasten der Invalidenversicherung gehendes Geburtsgebrechen vor (E. 3-5). Regeste Art. 3 al. 2 LPGA; art. 13 al. 1 et 2 LAI; art. 3 RAI; art. 1 et 2 al. 2 et 3 OIC; ch. 178 de l'annexe à l'OIC; infirmité congénitale; nécessité d'une opération comme condition du droit aux mesures médicales. Le critère mentionné notamment au ch. 178 de l'annexe à l'OIC ("Torsion tibiale interne et externe, lorsque l'enfant a quatre ans révolus et pour autant qu'une opération soit nécessaire") de la nécessité d'une opération sert à qualifier le degré de gravité de l'atteinte et à exclure la prise en charge de troubles de peu d'importance. Ce n'est qu'en présence d'une certaine thérapie, dont la nécessité doit être appréciée par un médecin spécialiste, qu'il y a une infirmité congénitale dont le traitement est pris en charge par l'assurance-invalidité (consid. 3-5). Regesto Art. 3 cpv. 2 LPGA; art. 13 cpv. 1 e 2 LAI; art. 3 OAI; art. 1 e 2 cpv. 2 e 3 OIC; n. 178 dell'allegato all'OIC; infermità congenita; necessità di un'operazione come condizione del diritto ai provvedimenti sanitari. Il criterio della necessità di un'operazione indicato nel n. 178 dell'allegato all'OIC ("Torsione tibiale interna e esterna, a contare dal compimento di 4 anni, per quanto l'operazione sia necessaria") serve a qualificare un particolare grado di gravità della sofferenza ed esclude disturbi di poco conto. Solo in presenza di una precisa terapia, la cui necessità deve essere valutata da un medico specialista, si realizza un'infermità congenita la cui terapia è assunta dall'assicurazione invalidità (consid. 3-5).

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